RENAL CELL CARCİNOMA
Renal hücreli karsinoma (renal adenokarsinoma, eski adıyla hypernephroma )’ nın tüm primer renal neoplazmların % 85’ini meydana getirdiği biliniyor. USA’da yaklaşık olarak her yıl 25.000 yeni vaka teşhis ediliyor, yine 10.000 bu nedenle ölüm vakası tespit ediliyor. En sık 55-60 yaşları arasında görülüyor. Erkek/kadın oranı 2/1 dir. Çevresel risk faktörleri sigara dumanı ve cadmiun’a maruziyetide kapsar. Herediter form renal hücreli karsinomalar genel olarak bilateral ve multifokal’dir, bunlar von Hippel-Lindau hastalıklı (retinal ve central nervöz sistem hemanjiomaları, otosomal dominant geçiş ) hastalarda yüksek oranda görülürler. Genetik defekt tarif edilen hastalıkla ilişkilidir. Familial renal kanserli birkaç akrabada kromozomal translokasyon markırlarının 3-8 ve 3-11 kromozom arasında olduğu bulundu. Diğer sitogenetik abnormaliteler kromozom 1,11, ve 17 dedir. Kronik dializdeki end-stage renal hastalıklı hastalarda renal kistik hastalık gelişebilir ve bunlar renal karsinomalar ile bağlantılı olabilir. Renal hücreli karsinomalar proksimal kıvrımlı tübüler epitelden çıkarlar. Hipernefroma teriminin kullanılmaması daha doğru olur.

Clinical features:
Renal hücreli karsinoma iç hastalıkları uzmanının (internist’s ) tümörü olarak adlandırıldı çünkü lezyon ürolojik manifestasyonlardan ziyade onun sistemik etkileriyle sıklıkla metastazlar yok iken teşhis edildi. Gross hematüri, yan ağrısı, ve bir palpabl abdominal kitle nin triad olarak klinik teşhis için klasik bulgu olduğu düşünülmesine rağmen bunlarla vakaların % 10’undan azında karşılaşıldı, buna rağmen çoğu vaka bunlardan en azından birine sahip idi. En yaygın görülen abnormalite % 60 ile hematüridir. Mikroskopik hematüri üriner sedimentin devamlı bir bulgusu olmasına rağmen gross kanama genellikle yoktur ve bu tümörün yan ağrısı gibi klinik manifestasyonlarından önce geniş hacme kadar büyümesine müsaade eder, ve dolgunluk görünür. Renal kapsüle, perirenal yağ dokusuna, lenf nodlarına, renal vene, inferior vena lavaya, ve ipsilateral adrenal glandlara komşuluk yoluyla yayılım yaygındır. Uzak metastazın en sık görüldüğü yerler akciğerler, mediastinum, kemikler, central nervous systemtiroid ve karaciğerdir.
Yorgunluk, kilo kaybı ve kaşeksi gibi sistemik semptomlar vakaların % 50’sinde ortaya çıkar. İnfeksiyon ile bağlantılı olmıyan intermittan ateş arasıra ortaya çıkar ve tek bulgu olabilir. Vakaların % 50’sinde başlangıçta anemi mevcuttur. Eritrositozis vakaların % 5’inde görülmektedir ve eritropoetinin salınmasına (elaboration) bağlanılmıştır. Eosinofili, lökomoid reaksiyonlar, trombositozis, ve artmış eritrosit edimentasyon hızı de ortaya çıkmaktadır. Renal hücreli karsinomalar hormonlar ve hormon benzeri maddeler, paratiroid hormon, prostoglandinler ( hiperkalsemiyesebep olabilir ), prolaktin (galaktore ), renin (hipertansiyon ), gonadotropinler (feminizasyon ve maskülinizasyon) ve glukokortikoidler (cushing sendromu) üretebilir. Vasküler tümörlerde intrarenal arteriovenöz fistüller yüksek atımlı (high-output ) konjestif kalp yetersizliğine sebep olabilir. Renal ven ve inferior vena cava’nın tümör ile invazyonu ani olarak sırasıyla semptomatik sol varikosel ve alt ekstremite ödemi gelişmesine sebep olabilir. Vena cava obstrüksiyonu ile veya bu olmaksızın tümör ile hepatik ven oklüzyonu hepatosplenomegali ve asite yol açabilir. Karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar (ALP yüksekliği, hipoalbüminemi, ve uzamış protrombin zamanı ) gösterilebilen metastaz olmaksızın zaman zaman hastalarda bulunabilmektedirve sıklıkla primer tümörün uzaklaştırılması ile düzelmektedir.

Diagnosis:
Gerçi abdominal filmlerdeki (scout film ) intrarenal kalsifikasyonlar ve /veya renal konturdeki değişiklikler renal hücreli karsinomanın varlığını önermesine rağmen nefrotomografi ile birlikte IVP temel muayene yöntemidir bunlarla çoğu renal kitleler teşhis edilir. En büyük zorluk kistik lezyonları renal neoplazmalardan ayırt etmektir. Yayılma (splaying), şekil bozuklukları (distortion ), veya toplayıcı sistemin gösterilememesi ve renal dış hatların bozulması kanseri önerir. Nefrotomografi renal kenarların açık sınırının görülmesini sağlıyor ve kistik formu solid lezyondan ayırt etmeye yardım ediyor. USG kistik formları renal neoplazmlardan ayırt etme kabiliyetini artırdı. Nefrotomografi ile kombine edildiği zaman bir benign kisti teşhiste USG’nin doğruluğu % 97’ye ulaşıyor. Hematürisi olmıyan asemptomatik bir hastada IVP deki bir kistik lezyon eğer USG de de bir selim görünümlü sonolucent kistik lezyon olarak görülüyor ise kistin ponksiyonu olasılıkla gereksizdir. Bu durumda IVP veya USG periodik olarak tekrar edilmeli bu başlangıçta her yıl ve sonra bu period esnasında bir değişiklik görülmedi ise daha az sıklıkla yapılmalıdır.
Eğer % 97 nin ötesinde teşhiste doğruluğa ihtiyaç duyuluyorsa veya eğer tekrarlayan IVP veya USG de değişiklik var ise aspire edilen sıvının sitolojik olarak değerlendirilmesi için iğne aspirasyonu yapılmalıdır. Açık sarı sıvının bulunması veya negatif sitoloji bir basit kistin teşhisini destekler. Bulanık veya kanlı sıvının aspirasyonu sitoloji kanser için negatif bile gelse genellikle cerrahi teşhise ihtiyaç gösterir. Aspirasyonu takiben bir renal sistogram zaman zaman değerli ek bilgi sağlayabilir. Gerçi bir basit kistin içinde renal hücreli karsinoma coexist (birlikte) olabilir ise de bu nadirdir.
Eğer IVP veya USG muayenesi bir lezyonu gösterirse ve bu lezyon bir benign, basit kist için kriterleri yeterince göstermiyorsa CT sonraki yöntemdir. Renal hücreli karsinomada CT selektif renal arteriografiye teşhis ve evrelemede kıyaslanabilir ve olasılıklada üstündür. İlaveten CT, selektif renal arteriografiye renal ven tutulumuna karar vermede eşittir ve arteriografiye bölgesel lenf nodlarının (tümör veya hiperplazi) genişlemiş olup olmadığına ve/veya karaciğer in tutulmuş olup olmadığına karar vermede ise üstündür. CT renal hücreli karsinoma için teşhis ve evrelemede tercih edilir.Böylece selektif renal arteriografi preoperatif olarak gerekli değildir. Eğer CT deki bulgular şüpheli ise veya vasküler anatominin ilave tarifine ihtiyaç duyuluyor ise renal arteriografi CT’yi tamamlamalıdır. MRI dahi renal kitleleri değerlendirmede kullanıldı, CT’ye kıyaslanınca bunun rolü; MRI preoperatif tm. evrelemesi için bilgi sağlıyabilir, buna nodal anatomi, perirenal yağ tutulumu, komşu organ tutulumu ve trombozis ile renal ven tutulumu dahildir.

DİĞER ÇALIŞMALAR: Üriner sitolojinin değerlendirilmesi renal adenokarsinomaların teşhisinde faydalı değildir.Retrograd piyelografi toplayıcı sistemi görünür hale getirmek için bir faydalı yöntem olabilir ki bu standard IVP ile doldurulmamıştır ve renal pelvisin transitional cell karsinomasının teşhisi için yardımcı olabilir. Hematüri ve renal mass’lı hastalarda sistoskopi bir şüphelenilmeyen urothelial tümörün mesela mesane kanserini aramak için bir önemli metottur (coexistence olarak). Eğer renal hücreli karsinomanın teşhisi olası ise hasta abdominal CT’ye ilaveten rutin göğüs grafisine, kemik scan’ine, karaciğer fonksiyon çalışmalarına diğer olası yayılmaları değerlendirmek için gönderilmelidir.
Evreleme, primer tedavi ve prognoz.

Eğer preoperatif değerlendirme ile metastaza ait bir bulgu yok ise renal cell karsinoma için tedavi seçimi radikal nefroktomidir. Böbreğin etrafını çeviren Gerota fasiası ile birlikte uzaklaştırılmasına ilaveten çoğu ürolojik cerrah prognoza karar vermek için regional lenfadenektomiyi tavsiye etmektedir. Geniş lezyonlar için preoperatif ana renal arterin çeşitli ajanlarla arterial embolizasyonu operatif yaklaşımı basitleştirebilir. Pre veya postoperatif radyoterapinin rolü yoktur. Bilateral renal karsinoma ve bir soliter böbrekte renal kanserin tedavisinde özel dikkat gereklidir. Renal parankimin korunmasıyla tümörün selektif uzaklaştırılması kanserin kontrolunu salayabilir ve hastalar dialize ihtiyaç göstermeyebilir.

Cerrahi ve patolojik değerlendirmeyi takiben renal hücreli kanserler şöyle evrelendirilir:

• Stage I:Tümör böbrek kapsülü içinde sınırlanmıştır.
• Stage II:Renal kapsüle invazyon vardır fakat Gerota’nın fasıası içine sınırlanmıştır.
• Stage III:Regional lenf nodlarının, ipsilateral renal venin veya vana cava’nın tutulması.
• Stage IV:Uzak metastazlar.

5 yıllık sürvi Stage I için % 60-75, Stage II için % 47-65, regional lenf nodu tutulumu olmaksızın Stage III için % 25-50, regional lenf nodu tutulumu varsa % 5-15, Stage IV için ise % 5’den daha azdır.

Metastatik hastalık için sistemik tedavi:
Metastatik renal kanser içinstandard kemoterapötik, hormonal,veya immunolojik program yoktur. Progestasyonal veya androjenik ajanların kullanımı ile küçük miktarda faydalı etkinin hormonal tedavi ile görüldüğü erken raporlarda bildiriliyor. Yaygın olarak kullanılan kemoterapi programları vinblasin sülfatın nitrosürea ile veya onsuz kullanımı şeklindedir. İnterferonlar sınırlı başarı ile kullanıldı. İnterleukin 2’nin metastatik renal karsinomalı seçilmiş hastalarda kullanımı uygun bulundu. 255 hastada % 15 oranında ciddi advers reaksiyonlar ve birkaç tedavi bağlantılı ölümün de olduğu aşırı cevap reaksiyonları kaydedildi. İnterleukin 2 ile tedavi öncesi ciddi hasta seçim kriterlerine ihtiyaç duyuluyor. İleri hastalıklı hastalar için diğer tedavi seçenekleri araştırılmalıdır.

Metastatik hastalıklı hastaların seçilmiş (kabul edilen) tedavisi:
Stage IV renal cell karsinomalı fakat diğer yönden asemptomatik olan bir hastanın nefroktomi sonrası spontan olarak metastazlarının regresyonu zayıf bir ihtimaldir. Eğer ana lezyon ağrı, kanama veya diğer paraneoplastik fenomenlerle bağlantılı ise metastatik hastalığın varlığına rağmen ana tümörün uzaklaştırılması veya lokal terapi için angioinfarksiyonu düşünmek bazen faydalıdır. Önceden renal cell kansere sahip olan hastada sonradan izole pulmoner veya santral sinir sistemi metastazı gelişti ise bu metastazın rezeke edilmesi genellikle faydalıdır. Genellikle cerrahi nodulektomi için seçilen hastalar işlem sonrası en azından 1 yıl için hastalıktan (orijinal hastalıktan metastatik gelişmeye ) uzak oldular ve slow doubling time’lı tümöre sahip oldular. Zaman zaman radyasyon terapisi ağrılı kemik lezyonları için pallation (sınırlama küçültme hafifleme) sunabilir ve bir obstrukte bronchus veya ureter için iyileşme yağlayabilir.

BÖBREĞİN ÇEŞİTLİ TÜMÖRLERİ
Çocuklarda Wims tümörü (nephroblastoma ) böbreğin en yaygın kanseridir. Bu tümörler cerrahi, radiation ve genellikle dactinomycin ve vincristine ile yapılan kombine kemoterapi dahil çeşitli tedavimodalitelerine iyi cevap verirler. Akciğer , göğüs kanseri ve melanomalı hastalarda böbreğe metastatik lezyonlar sıklıkla ortaya çıkar. Böbreğin malign lenfoma ile tutulumu da yaygındır fakat parankimal tutulumdan kaynaklanan fonksiyonel anormallikler nadirdir.
Benign renal tümörler otopside ufak önemsiz görülen lezyonlarla genellikle farkına varılır. CT özellikle tuberous sclerosis’li hastalarda bir angiolipoma’yı gösterebilir. Radyolojik çalışmalar şüpheli olduğu zaman cerrahi daima düşünülmeli. İlaveten arasıra benign lezyonlar persistent hematüri ye sebep olabilir ve renal oncocytoma gibi malign degeneration gelişebilir. Bu lezyonlar genellikle klinik olarak farkına varıldıkları zaman nefroktomiye gider. Yenidoğanlarda ve infantlarda mesoblastik nefroma (fetal hamartoma) en yaygın benign tümördür ve basit nefroktomi ile başarılı olarak tedavi edilir.