LARİNKS ANATOMİSİ

LARİNGEAL İSKELET: Laringeal iskelet bir kemik ve üçü çift, üçü de tek olmak üzere toplam dokuz kıkırdak oluşturur.

Hyoid Kemik: Hyoid kemik 3. servikal vertebra seviyesinde bulunan, U şeklinde ve 3. parçadan oluşan bir kemiktir.

Tiroid Kartilaj: Larinksin en büyük ve çıkıntılı kıkırdağı olan tiroid kartilaj, larinksin ön ve yan duvarlarının büyük kısmını oluşturur.

Cricoid Kartilaj: Larinksin alt kısmındaki tek kıkırdaklardan biridir. Tam bir halka şeklindedir.

Epiglot: Bu kıkırdak her tarafı mukoza ile çevrili, ince lamina şeklinde bir kıkırdaktır.

Aritenoid Kartilaj: Orta hattın iki tarafında, larinksin arka kısmında ve cricoid kartilajın üzerindedir. Üçgen prizma şeklinde bir kıkırdaktır. Bu prizma tepesi yukarıda, tabanı aşağıda olacak şekilde durur. Tepesi corniculate kartilaj ile eklem yapar. Tabanının ön köşesine processus vocalis denir ve buraya ligamentum vocale tutunur.

Cuneiform Kartilaj: (Wrisberg Kıkırdağı) riepiglottik fold içerisinde bulunurlar. Farklı büyüklükte olabilen bu kıkırdaklar bazen bulunmazlar.

LARİNKSİN EKLEMLERİ: Larinsin kıkırdakları arasında fonksiyonel yönden önemli olan krikotiroid ve krikoaritenoid eklemler bulunmaktadır.

Krikotiroid Eklem: Tiroid kıkırdağın inferior kornusu ile krikoidin posteromedial parçası arasındaki küçük bir eklemdir. Eklem kapsülle çevrilidir. Eklem kapsülü sinovyal zar ile örtülüdür. Eklem çoğunlukla iki tarafta asimetriktir ve öne ve arkaya harekete izin verir.

Krikoaritenoid Eklem: Tiroid kartilajın laminası ile aritenoid kartilajın tabanı arasındadır.Sinovyal bir eklem olup dışa ve içe rotasyon hareketleri yapar.

LARİNKS MEMBRANLARI

Tirohiyoid Membran: Tiroid kartilaj üst kenarı ile hyoid kemik korpusu ve büyük boynuzunun alt kenarı arasında uzanır.
Tirohiyoid membranın lateral kısımlarından, larinks içine giren arter ven ve sinirler geçer.

Conus Elasticus: Larinksin alt kısmını sarar. Cricoid kartilajın üst kenarını tutunarak yanlara doğru ilerler. Yukarıda ise, önde tiroid kartilaj alt kenarında orta hatta birleşir ve serbest kenarı ligamentum vocaleyi oluşturacak şekilde arkaya doğru ilerler. Conus elasticus (cricovocal membran) üstte arkada processus vocalise tutunarak sonlanır. Bu membran glottis ve subglottisi paraglottik mesafeden ayırır. Bu durum larinks kanserinin yayılmasında önemlidir.

Quadrangüler Membran: Önde epiglotun serbest kenarına tutunarak başlar. Her iki tarafta arkaya doğru ilerleyerek aritenoid kartilajın medial yüzüne tutunur. Üstte ve altta iki serbest kenarı bulunur. Üstteki serbest kenarı ariepiglottik fold’u, alttaki serbest kenar ise ventriküler fold (bant ventrikül)’u oluşturur.

LARİNKSİN KASLARI

Larinks kasları intrensek ve ekstrensek olmak üzere ikiye ayrılırlar. İntrensek kaslar laringeal yapılar arasında yerleşmesine rağmen, ekstrensek kasların asıl tutunma yerleri larinks dışındadır. Ekstrensek kaslar larinksin hareketini bir bütün olarak sağlarlar Bu kaslardan tirohiyoid, stilopharingeus, digastrik, geniohiyoid ve stilohiyoıd kaslar larinksi kaldırırken , sternotiroıd, sternohiyoid ve omohyoid kasları larinksi deprese ederler. Larinksin intrensek kasları ise esas olarak cord vokal hareketleri ile ilgilidirler. Bu kaslar şunlardır:

Cricotiroıd Kas: Arcus cricoidea’nın ön yüzüne tutunarak başlar, yukarı doğru ilerleyerek tiroid laminanın alt kenarına ve küçük boynuzuna tutunarak sonlanır. N. Laringeus süperiorun eksternal dalı tarafından innerve edilir. Kasıldığında cord vokallerin gerilmesi ve adduksiyonu işini görür.

Posterior Cricoaritenoid Kas: Lamina cricoideanın arka yüzüne tutunarak başlar ve yukarı doğru uzanarak aritenoid kartilajın muskuler proçesine tutunarak sonlanır. Cord vokallere abduksiyon yaptıran tek kastır.

Lateral Cricoaritenoid Kas: Arcus cricoideanın lateral yüzüne tutunarak başlar, yukarı ve arkaya doğru ilarleyerek aritenoid kartilajın muskuler proçesine tutunur. Kasıldığında cord vokallere adduksiyon yaptırır.

Tiroaritenoid Kas: Tiroid kartilajın iç yüzüne tutunarak başlar. Arkaya doğru ilerlerken kas liflerinin bir kısmı conus elasticus’un dış yüzünden geçerek aritenoid kartilajın dış kenarına tutunarak sonlanır. Liflerin bir kısmı ise, iç kısımdan ligamentum vokale’ye paralel olarak ilerler ve aritenoid kartilajın processus vokalisine tutunurlar. Bu liflere m. vokalis adı da verilir. Tiroaritenoid kasa ait liflerin bir kısmı da epiglotun lateral kenarına tutunarak sonlanır. Bu liflere de m. tiroepiglotika adı verilir. Tiroaritenoid kas, kord vokallerin adduksiyonuna yardım eder. Bu kasın m. vokalis kısmı kord vokalin gerginliğini ayarlayarak seslerin değişik frekanslarda çıkmasını sağlar.

İnteraritenoid Kas: Diğer intrensek kasların hepsi çift olmasına rağmen bu kas tektir. Her iki aritenoid kartilaj arasında uzanır. Bir tarafta muskuler proçese tutunarak başlar. Karşı tarafın muskuler proçesine uzanan liflere transfer interaritenoid kas, karşı tarafın aritenoid kartilajının apeksine uzanan liflere ise oblik interaritenoid kas adı verilir. İnteraritenoid kasın bilateral innervasyonlu olması kord vokal paralizilerinin değerlendirilmesinde önemlidir. Bu kas da kord vokale adduksiyonu yaptırır. İnteraritenoid kasın bazı lifleri ariepiglottik fold boyunca ilerleyerek ariepiglottik kas’ı oluşturur. Ariepiglottik kas yutma sırasında epiglotun laringeal girişinin kapanmasına yardımcı olur.

Tablo : Ekstrensek Larenks Adaleleri

Tablo :İntrensek Larenks Adaleleri ve Fonksiyonları

LARİNKSİN İNNERVASYONU

Larinksin motor ve sensitif sinirlerinin hepsi n.vagus’tan gelir. N.vagus larinksin inervasyonunu n. laringeus süperiör ve inferiör dallarıyla sağlar.N. laringeus süperior,eksternal ve internal olmak üzere iki dala ayrılır. İnternal dal membrana tirohyoideadan geçerek larinksin supraglottik bölgesinin sensörial innervasyonunu sağlar. Eksternal dal ise larinksin dış yüzeyinde aşağıya doğru ilerleyerek m. cricotiroideusun motor fonksiyonunu sağlar.

N. laringeus inferior ( rekürren laringeal sinir) ise n. vagustan ayrıldıktan sonra sol da arcus aortayı, sağda ise a. subklavikula’yı geçerek, trakeoözefageal oluktan yukarı doğru ilerler. İnferior constriktör kasın alt kenarı hizasından larinkse girer. N. Laringeus inferior larinksin, kord vokalin altındaki kısmının sensöriel innervasyonu ile intrensek kaslardan m.crikotroideus dışında kalanların motor innervasyonunu sağlar.

VOKAL KORDLARIN HİSTOLOJİK YAPISI

a.Örtü; 1.Epitel, 2. Lamina progrianın superfizyel tabakası
b.Geçiş (Transition); 3.Lamina proprianın orta ve 4. derin tabakalar
c.Gövde (Body); 5. Vokal adale lifleri

• Epitel Tabakası: Vokal kordlarda iki tip epitel örtü yer alır.Vokal kordun vibratuar parçasının üst ve alt yüzü psödostratifiye silyalı kolumner epitelle örtülüdür. Bu tipik respiratuar epitel olup goblet hücrelerde yer alır. Epitel ventrikül tabanına ve aşağıda subglottik bölgeye doğru uzanır. Serömüköz glandlar kordun serbest kenarı hariç diğer bölümlerinde bulunurlar ve kord vokalin ıslak kalmasını sağlarlar.Kordun üst yüzeyi ve vibratuvar kenarı keratinize olmayan stratifiye yassı epitel ile örtülüdür. Kordun diğer kısımları psödostratifiye silyalı kolmner epitelle kaplıdır.

• Yüzeyel Tabaka: Bu tabaka epitelin hemen altındadır ve Reinke Aralığı ile ilgilidir. Kalınlığı ortalama 0.3 mm’dir.Reinke aralığı kordun serbest kenarından 2mm kadar uzaklıktadır. Vokal kord kanserinin bu aralığa ilerlemesi ile artık lenfatik sisteme geçişi söz konusudur. O halde Reinke aralığı (laringeal bursa) vokal ligamentin üzerinde subepitelyal bağ doku tabakasında yer alır.Etrafı sağlam fibröz doku ile çevrilidir.Herhangi bir nedenle oluşan ödemin dışa yayılmasını bu fibröz doku önler.

LARENKS FİZYOLOJİSİ

Vibrasyon yapan insan larenks fotoğrafları Musehold tarafından yayınlanmıştır. Bu araştırmacıya göre, vokal kordlar sadece yanlara değil vertikal yöndede titreşim yaparlar. Hızlı çekilen filmlerde vokal kord vibrasyonlarının vertikal yönde uniform olmadığı görülmüştür. Kordlar önce alttan kapanır. Aynı zamanda kordun alt kenarları yine ayrılan ilk parçalardır. Bu yüzden vertikal faz, kordun alt ve üst kenarlarının hareketi olarak ikiye ayrılmıştır.

LARENKSİN FONKSİYONLARI

SİFİNKTER (KORUMA) GÖREVİ: Yutma sırasında larinksin kapanması larinks fizyolojisinin en vital yönü olup sıvı ve katı gıdaların girişinde akcigerleri korur. Solunum ve sindirim yolları farenkste çapraz yapar. Bu da aşağı solunum yollarının korunmasını gerektirir. Bu görevi larenks üstlenir.

SOLUNUM FONKSİYONU: Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu işlemler pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle sağlanır. Derin anestezide inspiryum ve ekspiryumda vokal kord hareketleri etkilenir. Adduktor aktivite, anestezi derinleştikçe daha duyarlı olur. Glotik aralığın genişliği akciğerdeki hava miktarı tarafından kontrol edilir.

Rekürens sinir liflerinin çoğunluğu adduktor adaleleri daha azıda abduktor adaleleri innerve eder. Vokal kordlar istirahatte iken ortada intermediate pozisyon alırlar.

FONASYON GÖREVİ

Larenks ses çıkaran bir organdır.Larenkste sesin meydana gelmesinde çeşitil komponentler rol oynarlar. Bunlar havanın basıncı, vokal kordların gerilmesi, rima glotisin şeki, solunum yollarının durumu, genişliğidir. Bazı fiziksel etkenlerde olaya katılırlar. Özellikle sinir sisteminin etkisi ile adalelerde uzama kasılma meydana gelir. Ses oluşumunda işitmenin de önemili rolü vardır. Ekspirasyon havasının akımı torasik ve abdominal adalelerde kontrol edilir. Ses oluşumu için değişik yorumlar yapılmıştır. Ewald’ın miyoelastik teorisi’ne göre, kord vokallerdeki titreşim pasif olup sesin özelliği infraglotik basınca ve kordların gerilimine bağlıdır. Husson’un nörokronaksik teorisi’ne göre, vokal kordlar aktif rol alıp infraglotik basınca bağlı olarak ses şiddeti değişir. Glotisin açılma frekansları da rekürensin aksiyon frekanslarına eşittir. Vokal kordların pasif açılıp kapandığının bilinmesi, iki rekürensin uzunluk ve kalınlıklarının farklı olması yüzünden senkronize impulsları nasıl üretebildiğine ve vokal kord mukozasının önemli olan bu görevine değinmediği için bu teori önemini kaybetmiştir.

Miyoelastik aerodinamik teori, Van Den Berg (1950) tarafından ortaya atılmıştır. Bu teoriye göre, Perolla’nın mukoondülatuvar teorisi larenks mukozasının fonasyondaki önemini vurgular. Stroboskopi ile kord mukozasının ondulatuvar hareketleri gösterilmiştir. Muskuloondülatuvar ve miyoelastik teori, larenksteki ses üretimini Bernoilli fenomeni ile açıklar. Buna göre, dar bir yerden yüksek hızda bir akım geçerse duvarlara akım merkezindeki basınç etki yapar. Bu etki ile glotis kapanır. Glotisten havanın hızıl geçişi sırasında negatif basınç meydana gelir ve bu basınç vokal kordlarda emme etkisi oluşturur.

Vokal kord mukozasının hareketliliği ön kommisür ve aritenoid bölgesine kıyasla kordların orta noktasında daha fazladır. Titreşen vokal kortların serbest kenarları eliptik biçimdedir. Vokal kordların açılma (lateral) ve kapanma (medial) hareketleri vokal kord mukozasının medial yüzeyi boyunca alt dudaktan üst dudağa doğru olur. Mukoza dalga hareketleri videostroboskopi ile görülür. Mukozal dalganın hızı vokal kordun uzunluğu, hava akımının şiddeti, subglotal basınç, vokal adale kontraksiyonu fundamental frekansın yükselmesi ile ilişkilidir. O halde glotis, kordun alt kenarından itibaren açılmaya başlar. Tam açılma olmadan önce üst dudağı açılırken alt dudağında kapanma başlar.

Glotik ses dalgası, asimetrik ve triangular şekildedir. Normal fonasyonda subglotik basıncın artması, vokal kordlarda titreşimleri başlatır. Glotik ses rezonatör organlarda şekillenir. Ses dalgaları 16-20,000 frekanslar arasında mekanik titreşim yapan cisimlerin kulak ile teması olan ortamda oluşturdukları dalgalardır. Ortam havadır. Sesin kalitesi glotik sesin dalga şekline bağlıdır.

Sonans, belli bir sürede tonun şiddet, tını ve perdesindeki uzamaya bağlı oluşan dalgalanmalardaki değişikliktir. İki sesin ayırt edilmesi sonans ile sağlanır. Sesin yüksekliği subglotal basınça bağlıdır. Subglotal basınç yüksekse vokal kord vibrasyonu sırasında glottal volum hızı artışı ile ses çok şiddetli çıkar. Vibratuvar siklüslerde vokal kordlar birbirine tam yaklaşmazlar. Vokal kordlar sıkıca karşılıklı gelmekle beraber serbest kenarları boyuncu gevşek görünümdedirler. Subglotik basınç sesin şiddeti ile artar. Yüksek sesle konuşma ve bağırma hafif konuşmaya oranla vokal çıkıntılarda daha fazla yaylanmaya neden olur. Bu mukozal doku reaksiyonları kontakt ülserlere yol açar.

Kordlar yukarı, aşağı ve sonra yanlara hareket ederler. Yanlara hareket yukarı aşağı hareketlerden daha önemlidir. Genel olarak konuşmanın larenkste meydana gelen temel ton ile oluştuğu ve üst solunum yolunun rezonans yapan kompartmanlarında modifiye edildiği kabul edilir. Temel tonlar vokal kordların vibrasyonu ile meydana gelir. Akciğer, bronş ve trakeadan gelen hava, rima glotisden geçerek yukarı doğru yükselir. Bu esnada vokal kordları titreştirir. Titreşim dalgaları farenks ve ağızda şekillenerek konuşma sesine dönüşür. Vokal kord vibrasyonunun passif özelliği ses oluşumunun aerodinamik teorisinin temelini oluşturur. Çünkü kadavra larenksinde veya paralize larenkste hava üflenince ses oluşturulabilmesi bu teoriyi destekler niteliktedir.

Derin inspiryumda kordlar birbirinden ayrılır. Rima genişler. Bunu kriko aritenoid posterior adale sağlar. Sesin oluşması için önce rimanın kapanması gerekir. Bu fonasyon durumudur. Krikoaritenoid lateralis, tiroaritenoid ve aritenoid kaslar burada görev alırlar.
Ses oluşması için, vokal kordlar gergin olmalıdır. Bu işi krikotiroid ve vokal adale görür. Bunların kontraksiyonu ile vokal kordlar gerilir ve kalınlaşır. Vokal adaleler izotonik kontraksiyonda iken ses oluşması için izometrik kontraksiyona geçerler. Aritenoidin vokal çıkıntısı kordun membranöz parçasının uzunluğunu rölatif olarak arttırır. Böylece kordun vibratuvar yüzeyi artar.

Vokal kordların çok kısa aralıklarla ortalama saniyede 400-600 defa yaptıkları ritmik hareketler ve sonunda rimanın aynı şekilde açılıp kapanması ile rimadan geçen hava akımında dalgalanma oluşturur. Rimadan geçen hava dalgaları kordlara çarparak onları titreştirir. Kordların titreşimleri buradan geçen hava sütununu titreştirir. Böylece ses dalgaları meydana gelir. Hareketlerin sayısı kordların uzunluk, kalınlık ve gerginlik derecesine bağlıdır. Kordlar uzun ve kalınmaşmış ise ses kalın, kısa incelmiş ise ince çıkar.
O halde vibrasyon frekansı, vokal kordların titreşen kitlesi bunların ön arka gerilimi, subglotik basınca bağlıdır. Ses tonu yükselirken kordlar krikotiroid adalenin yardımı ile izotonik olarak gerilir ve uzar. Kordun sadece uzaması alçak seslerin çıkarılmasına yardım eder. Bu etki tiroaritenoidin yardımı ile vokal kordların internal gerilimini arttırarak oluşur. Ekstralarengeal adaleler ses tonlarına tiroid ve krikoid arasındaki aralığı değiştererek etki ederler. Ancak sternotiroid adalenin burada etkisi yoktur.
T1 ve T2 vokal kord kanserlerinde disfoni ve ses kısıklığı glotisin tam kapanmamasına, vokal kord vibrasyonunun amplitüdünün azalması ve iregüler oluşuna, mukozal dalga hareketlerinin azalmasına bağlıdır. Bunlar stroboskopik muayenede anlaşılır.

Sesin Fiziksel Özellikleri

Frekans

Frekans Hz olarak ölçülür. Glotisin saniyedeki açılma ve kapanma siklüsü sayısıdır. Farenks, oral ve nazal kavite ses sinyalleri için rezonatör organlardır. Vokal traktın şekli ve uzunluğu yaş ve cinse göre değişir. Kadın ve çocuklarda vokal traktus erkeklerden daha kısadır. Konuşma sesi erkekte 125-150 Hz, kadınlarda ise daha tiz 220-300 Hz arasındadır. Klinikte Fo ölçümü ile disfoni derecesi, vokal fonksiyon değerlendirilir. Şarkıcı formatları 2300-3200 Hz civarındadır. Seslilerde bas seslerde formatlar 2400 Hz, baritonda 2600 Hz, tenorda 2800 Hz, mezzo sopranoda 2700 Hz, yüksek sopranoda 3200 Hz’dir. Sesin frekansı veya perdesi kordun uzunluğu, kitlesi, gerginliği ile ayarlanır. Vokal kordların gerilmesi ile ses perdesi yükselir. Vokal kordlar erkeklerde daha uzun ve kalındır. Bas sesten sopranoya doğru vokal kordlar giderek kısalır. Voıkal kordun kitlesinin artması ve kalınlaşması ses perdesini alçaldır. Vokal kord kitlesinin belirgin biçimde azalması sesin özelliğini falsettoya yöneltir. Androjen hormonların etkisi ile vokal kordlarda meydana gelen kalınlaşma ses perdesini alçaltır. Bu androfoni adını alır. Subglotik basıncı, dolayısıyle ses şiddetinin artması, larenks lümeninin genişleyip vibrasyonun azalmasına yol açarak ses frekansını azaldır.

Şiddet

Ses şiddeti, sesin yayılma doğrultusunda dik bir düzlemde 1 cm2’lik yüzeye 1 saniyede verdiği ses enerjisidir (watt/cm2) ve desibel ismini alır. Sesin şiddeti vokal kord titreşiminin amplitüdü ile doğru orantılıdır. Asıl etken subglotik basınçtır. İnsan sesi 130 dB’ye kadar yükselebilir. Sesin şiddeti larenks ve rezonatör boşlukların adale, ligament ve mukozanın akciğer kapasitesinin torakoabdominal adalelerin güç ve gerginliği gibi özelliklere ve ekspiraksyon havasının basıncına bağlıdır. Sürrenal korteks hiperfonksiyonunun ses şiddetine etkisi vardır. Çevre gürültüsü arttıkça kokleo-larengeal refleks nedeni ile ses şiddeti fazla laşır. Bilateral sensorinöral işitme kaybı olan kişi gürültülü ortamda sesini çok yükseltir.

Tını

Glotisin kapanma ve rezonatörlere ulaşma süresindeki düzenlemedir. İnsanın tanıtıcı sesi tınıdan ileri gelir.

Sesin genişliği

Ses veya bir müzik aletindeki notaların erişebileceği genişliktir. Kadın ses türleri soprano, mezzosoprano, kontralto, erkeklerde tenor, bariton, bas şeklindedir. Tenor ve soprano tiz seslerdir. Kontralto ve bas pes seslerdir. Bu ayırım müzikte önemlidir.

Ses ve konuşmanın oluşması

Ses ve konuşmanın meydana gelmesi mental ve fiziksel aktivasyonların birleşmesi ile oluşur. Serebral korterksde konuşma alanında meydana gelir. Larenksin hareketleri buradan kontrol edilir. Sinirlerle larenkse ulaşır. Vokal kordlar titreşir. Supraglotis, farenks, dil, damak, ağız boşluğu ve burunda rezonasyonu sağlanır.

Fonasyonda en önemli unsur vokal kord vibrasyonlarının meydana getirdiği larenks sesidir. Vokal kordların vibrasyonu hem lateral hemde vertikal düzlemde olur. Fonasyonda glotisten hava geçerken vokal kordlar titreşir. Kordun üst kenarı açılmadan önce alt kenarı açılır. Üst kenar laterale hareket ederken havanın üfleme hareketi ile glotal üfleme olur. Alt kenar ortaya gelir ve yeni glotik vibratuvar siklus başlar.

Bu hareketlerle ses ortaya çıkar. Vokal kord mukozasının yassı epitel ve lamina progrianın yüzeyel ve orta tabakası dalgalanmayı sağlar. Krikotiroid adale kontraksiyonu bu örtüyü gerer ve kordda katılık yapar. Vokal kordun gerginlik ve katılığındaki değişiklik dalgalanma hareketlerine etkilidir. Vokal kordda musküler kontraksiyona bağlı olarak katılık artarsa dalgalanma hızı artar ve ses perdesi yükselir. Vokal kord mukozal dalgalanma hareketine etkili hastalıklarda ses bozulur. En fazla krikotiroid adale olmak üzere bütün larenks adalelerinin stimülasyonu sesin temel frekansında artışa neden olur. Larenks sesinin yüksekliği vokal kordların gerginliği ile doğru, titreşen kitlesi ile ters orantılıdır.

Farenksin konuşmada rolü

Konuşma sırasında farenks aktif bir artikülatör organdır. Ekstrensek dil adaleleri, damak, mandibula depressörleri ve farenks kontriktör adaleleri konuşma sırasında farenksin genişleyip daralmasına ve rezonansa katkıda bulunurlar. Sesli harfler ekspirasyon havası ile hiç takıntıya uğramadan larenksten çıkarılır. Artikolasyon bölgeleri şunlardır.

• Dudaklar
• Labio-dental bölge
• Linguo-dental bölge
• Palatal bölge
• Dorso-faucial bölge
• Larengeal bölge

Fonasyonda solunumun rolü

Göğüs ve karın solunumu ile daha rahat solunum sağlanır. Ekspirasyonun kontrolü iyi bir ses için gereklidir. Fonasyon zamanı uzun ve en az solunum ile ses çıkarılmalıdır. Ortalama şiddette çıkarılan ses için süre 18-25 saniyedir.

Sesteki rezonans bozuklukları

Ventriküllerin fonasyonda etkisi olmaz. Subglotik bölgenin etkisi azdır. Rezonansın fazla olduğu hipernazalite ve yetersiz olduğu hiponazalite en çok rastlanan rezonans bozukluklarıdır. Perde, müzikal skalaya göre sesin cinse ve yaşa göre beklenilen değerden değişik çıkmasıdır. Yüksek perdeli ses larengeal weblerdede görülür. Kord vokaller kısa kaldığından daha hızlı vibrasyon yaparak yüksek perdeli ses ortaya çıkar. Konjenital weblerde ses tonu zayıftır.

Ses niteliğindeki bozukluklar

Glotisin tam kapanmayıp nefesli sese yol açmasıdır. Fonasyonda hava akımına ait ses işitilir. Parkinsonda, miyasteni graviste gevşek vokal kordlarda nefesli ses oluşabilir. Polip, kist, papillom gibi lezyonlarda glotis tam kapanamadığından glotik rezistans azalır ve nefesli ses oluşur. Akciğer vital kapasitesi ile ilgisi yoktur.

• a.Fonasyon aralığının azalması
• b.Afoni
• Sesin çıkmayıp fısıltı şeklinde olmasıdır.
• c.Tremor
• Ses titremesi genellikle psikolojiktir. Beyin sapı lezyonlarında olabilir. Yaşlı kişilerde fizyolojiktir..
• d.Sesin gergin çıkması
• Konuşmada zorluk vardır., ses çıkarma zordur ve konuşma esnasında yorgunluk ortaya çıkar.
• e.Diplofoni
• Fonasyonda iki farklı tonda ses çıkar. Vokal kordların gerginliğinin farklı oluşu ve kitle etkisi, her vibrasyonun farklı frekansta oluşmasına bağlıdır.
• f.Stridor
• Solunumun değişik fazlarında ses oluşmasıdır. İnspiratuvar, ekspiratuvar veya bifazik olur.
• g.Kaba ses
• Nefesli sesin aksidir. Nefesli seste vibrasyon esnasında glotis kapanmasında zayıflık vardır. Vokal kordların uzun süre birbiri ile temasta durması kaba ses oluşturur. Ancak vokal kordda ödem, tümörlerde vibrasyon siklüsünün kapalı fazı uzadığında kaba ses meydana gelir.
• I.Ses yorgunluğu
• j.İntermittan disfoni

Sesin yanlış kullanımı bağırıp çağırmaların alışkınlık haline gelmesi, intermittan disfoniye neden olur. Gıda ve kimyasal allerjiler intermittan disfoniye yol açarlar. Gecikmiş gıda allerjisi ve kimyasal duyarlılık larenks allerjilerinin daha sık rastlanan nedenidir. Allerjik rinitle birlikte larenks belirtileri ortaya çıkar. Vokal kordlar ödemlidir.

Ses kalitesi için glotik aralık en önemil faktörlerden biridir. Dar glotal aralık normal ses oluşturur. Geniş aralık ses kısıklığı, kesik sesyaratır. Vokal kordlar arasında fonasyonda açıklık kalırsa ses pürüzlü çıkar. Eğer açıklık çoksa periodik ses oluşmaz. Afoni oluşur. Aksine kord vokaller birbirine çok yaklaşırsa ses daha fazla basınç gerektirir ve zorlanır., boğuk çıkar. Solunum yetersizliği varsa fonasyon için gerekli basınç olmadığından zayıf ses oluşur.

SES PATOLOJİLERİNDE TANI

Anamnez

Yaş, cinsiyet, meslek sorulur. Çocukluk, puberte, erişkin ve yaşlılıkta ses değişebilir. Hastanın sesini nasıl kullandığı vokal becerisi, sistemik hastalıkları araştırılır. Birlikte olan hastalıklar, hastalıkları natürü, allerji, profesyonel etki, fiziksel etki, psikolojik durum, ses değişikliğinin süresi, seyri, fatik, ağrı, konuşmanın şekli, ince ve kalın seslerdeki durum araştırılır. Solunum ritmi, seste nazalite, ince, kalın, metalik, hırıltı gibi özellikler aranır. Hastanın sinirli, hiperkinetik oluşu gözlerini bir noktaya fikse etmesi, yüzdeki tikleri veya devamlı gülümsemesi gibi belirtilere dikkat edilir.

Ses patolojilerinin nedenleri çok çeşitlidir. Daha çok kötü ses kullanımı ve psikojenik faktörler ön sırada yer alır. Ses yorgunluğu durumunda dejeneratif nörolojik hastalıklar akla gelmelidir. Alkol vokal teknik için kötü etki yapar. Vazodilatasyonla mukoza değişikliklerine yol açar. Şarkıcının yorgunluk şikayeti adale gerginliğine bağlı disfoniler sesin yanlış çıkarılmasına neden olabilir. Hizlı kilo kaybı, sıvı, protein diyetleri sesi değiştirir. Ses sanatçıları hızlı kilo kaybederse ses incelir, kalitesi değişir.

Kabızlık ve ishal durumunda abdomen fonksiyonu değişeceğinden ses kalitesi bozulur. Temporomandibuler eklem patolojileri, dişler baş boyunda adale gerginliği yapar. Mandibula ve hiyoide yapışan adalelerin spazmı larenkse etkilidir. İşitme kaybı ses tonuna etki yapar. Kadınların 1/3’ünde adet öncesinde, ovulasyon sona erince ses değişir. Submukozal hemorajiler olur. Dismenore sesi bozar. Doğum kontrol hapları ile ses %5 oranında etkilenir. İlaç kesilince ses düzelir. Haplardaki progesteron etki eder. Androjen hormon kullananlarda ses kalınlaşır. Hamilelikte 6-9 ay arası zorluk olduğundan şarkı söylenmemelidir. Menapozda östrojen azalır. Androjen baskı olur. Ses kalınlaşır. Uzun uçak seyahatlerinde nem oranı azalır. Şarkıcının duruşu önemlidir. Söylerken dizlerini büker, tek ayakta durur.

Fizik muayene

Kulak, burun, nazofarenks, ağız boşluğu, farenks, larenks, trakea, bronşlar, boyun, karın ve nörolojik muayene yapılır. Sinüs, akciğer, mide araştırılmalıdır. Ses bozukluğu olanlarda larenks ve boyun adalelerinde anormal aşırı gerilim olur. Suprahiyoid kas gerilimi boyun palpasyonunda anlaşılabilir.

AKUT LARENJİTİS

Larenks mukozasının bakteriyel, viral enfeksiyonudur. Akut enflamasyon sigara, iritan maddeler, ilaçlar veya sesin yanlış kullanımı gibi nonenfeksiyöz nedenlede oluşabilir. Yanlız başına rimer olabileceği gibi yukarı veya aşağı solunum yolu enfeksiyonları sırasında sekonder olarak gelişebilir. Otoimmün hastalıklarda akut enflamatuvar reaksiyon görülebilir. İklim değişikliği, kuru hava, psikolojik ve fiziksel direncin bozulduğu durumlar hazırlayıcı faktörlerdir.

Adenovirüs, influenza yaygın olarak rastlanan etkenlerdir. Bunlar solunum mukozasında sekonder bakteriyel enfeksiyona yol açarlar. Streptokoklar, hemofilus influenza bazı hastalarda etken olabilir. İleri çocukluk yaşları ve adultta larenjit daha fazla görülür.

Hastalık, boğaz ağrısı, yanma, kuruluk, larenkste ağrı, batma, ses kısıklığı, afoni, paroksismal iritan öksürükle başlar. Boğaz temizlenince ses biraz düzelir. Konuşma başta iyi iken uzun konuşulunca ses kısılır. Bazen hiç ses çıkmaz. Ateş ve halsizlik, kırgınlık, eklem, adale ağrıları olur. Enfeksiyon bazen genel belirtiler olmadan larenkse sınırlı kalabilir.

Solunum yolları anatomisi çocuklarda farklı özellikler gösterir. Subglotik bölgede 1 mm’lik ödem lümende %50 daralma yapar.

Tanı: Anamnez ve üst solunum yollarının muayenesi ile tanı konur. Muayenede; larenks mukozası kırmızı ve ödemlidir. Epiglot, aritenoidlerle kalınlaşma, müköz salgı vardır. Vokal kordlarda değişik derecede ödem, eritem, dilate kan damarları görülür. Hatta larenks lümeni kısmen tıkanır. Ödem fazla ise, stridor olur. Müküs ve bazen pürülan balgam bakteriyel enfeksiyon gösterir.

Tedavi: Üst solunum yolu enfeksiyonunun oluşu ve larenksteki lokal değişikliklerin şiddetine göre tedavi yapılır. Hastalık bir hafta içinde düzelir. Kronikleşmemesi için uygun tedavi şarttır. Hastalara, ses istirahati, buhar inhalasyonu, öksürüğe etkili ilaçlar, bol sıvı alınması önerilir. Sigara, alkol yasaklanır. Mukolitik ilaçlar verilerek ekspektorasyona yardım edilir. Öksürük şiddetli devam ederse kodeinli ilaçlar gerekibilir. Genel enfeksiyon belirtileri yanında sarı, yeşil renkte balgamın oluşu, sekonder bakteriyel enfeksiyonu düşündürmeli ve geniş spektrumlu antibiyotik verilmelidir. Çocuklarda akut larenjit ağır klinik tablo oluşturduğundan acil hastalıklar arasında yer alır.

Spazmodik Krup (Subglotik larenjit, psödokrup, spazmodik öksürük)

Genellikle geceleri ortaya çıkan stridor ve kaba havlar tarzda öksürük ile kendisini gösteren, ataklarla gelen bening bir tablodur. Psödokrup ve subglotik allerjik ödem adı da verilir. Genellikle allerjik kökenlidir. Gastroözofageal refluya bağlı olur. Çoğunlukla 1-4 yaşlar arasında görülür.

Tedavi: Oksijen ve buhar inhalasyonu uygulanır. Viral kruptaki gibi önlem alınır. Rasemik epinefren yapılır. Birkaç dakika sonra semptomar rahatlar. Atakların tekranını önlemek için sedasyon yapılabilir.

Akut Larengotrakeobronşit:

Akut larengotrakeobronşit veya krup, viral nedenli ateş, havlayıcı öksürük stridor ile seyreden subglotik ve trakea mukozasında ödeme yol açan bir hastalıktır. Soğuk hava, kötü sosyal koşullar, yetersiz beslenme hazırlayıcı rolu oynar.
Hastalık sonbahar ve kışın, 6 aylık 3 yaş arasında ve erkek çocuklarda daha çok görülür. Kışın lokal epidemiler olabilir. Kızamık sonu daha fazla rastlanır.
Parainfluenza tip 1,2, influenza tip A, adenovirus, respiratuvar sinsityal virüs, enterovirus, mikoplazma pnömani en sık görülen etkendir.

Patoloji: Subglotik bölgede enflamasyon ve ödem olur. Solunum sıkıntısı subglotik ödeme bağlıdır.

Belirtileri: Hastalık üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde nezle, ses kısıklığı, öksürük, ateş ile ortaya çıkar: En az 48 saat içinde ilerler. Öksürük 2-3. günlerde havlayıcı şekidedir. Geceleri şiddetlenir. Solunum hırıltılıdır. Ateş 39 dereceden azdır.

Tedavi: Yatak istirahati, analjezik, antitissüv ilaçlar verilir. Tedavide ödemi azaltıp, sekresyon atılımını rahatlatıp güvenli hava yolu sağlanmalıdır. Oksijen verilir. Yeterli hidrasyon için iv mayi, soğuk buhar inhalasyonu uygulanarak koyu sekresyon önlenir. Bakteriyel süperenfeksiyon varsa antibiyotik gerekir.

Larenks Difterisi (Difteritik LARENJİTİS, Membranöz larenjitis)

Larenks difterisi, akut üst solunum yolu enfeksiyonu olup çoğunlukla tonsil enfeksiyonunu takiben görülür.
Etkeni, corynebacterium diphtheriae. Bakterinin giriş yeri solunum yoludur. Hastalık damlacık enfeksiyonu ile bulaşır.

Belirtileri: Hastalık aşağı doğru yayılır. Epiglot, ventriküler bandlar, vokal kordlar gri sarı kalın psödomembran ile örtülür. Buradan trakea ve bronşlara doğru yayılır. Bazen larenksde izole hastalık görülebilir. Larenks enfekte olduğunda önce ses kısıklığı olur. Sonraları öksürük, stridor artar. İkinci haftasında hasta akut toksik miyokardit, kalp yetmezliği veya hava yolu obstrüksiyonu ile ölebilir.

Patoloji: Bakteri toksini dokuda kanama ve doku nekrozuna yol açar: Submukozal glandlarda da nekroz olur. Serosanguinoz eksuda mukoza üzerine yayılır. Kirli gri beyaz membran oluşur. Membran nekrotik epitel, fibrin, bakteri, nötrofil fagositler içerir. Membran alt dokulara sıkıca yapışıktır. Psödostratifiye epitelle örtülü bölgelerden membran, bazal tabakadan kolay kaldırılabilir. Yeri kanar. Yassı epitelle örtülü bölgelerde örneğin vokal kordlarda ayırmak zordur. Larenks difterisinde membranların mekanik obstrüksiyonu yüzünden acil trakeotomi gerekebilir.

Tanı: Anamnez, klinik muayene, endoskopi, smear ile konabilir. Membranların görülmesi tanıyı kolaylaştırır. Tonsil, farenks, larenks mukozasını koyu gri yeşil membranöz eksuda örter. Membranı ayırınca yeri kanar: Membranlardan alınan smear direkt yayma ve kültür de bakterinin saptanması kesin tanı için yeterlidir.

Tedavi: Hava yolunun açık olması, antitoksin ve antibiyotikle tedavi uygulanır. Penisilin veya eritrosin 14 gün ile verilir.

Akut Epiglotitis (Akut supraglotitis, Akut supraglotik larenjitis)

Epiglot ve supraglotik yapıların potansiyel olarak öldürücü olabilen akut bir enfeksiyonudur. Pediatrik acillerin başında gelir. Etkeni çoğunlukla hemofilus influenza tip B’dir.

Belirtileri: Hastalığın belirtileri yutma güçlüğü, boğuk ses, ağızdan salya akması, huzursuzluk, sesli solunumdur. Hastalık boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, odinofaji, huzursuzluk ve ateşle başlar. İlk 2-6 saat içinde yüksek ateşle aniden ortaya çıkan, klinik belirtileri süratle ilerleyen hastalığa etkin ve zamanında medikal tedavi yapılmazsa fatal sonlanabilir.

Ateş 38-40C’ye yükselir. Öksürük olmaz. Ses kısık olmasada boğuk ses tipiktir. Ağızdaki sıcak yemekle konuşurken yanmanın etkisiyle çıkan boğuk sese benzer.
Solunum obstrüksiyonu epiglot, ariepiglotik plikalardaki ödemin supraglotik aralığı daraltmasına, odinofaji nedeni ile ağız ve farenksteki salgının birikmesi ve koyulaşması, inspiratuvar efor sırasında mükoz birikintilerin yolu tıkamasına bağlı olur.

Patoloji: Epiglotun lingual yüzü daha fazla ödemli olup ariepiglotik plikalara doğru yayılır. Vokal kordlar ve subglotik bölge hastalıktan pek etkilenmez. Solunum sıkıntısı fazla ise hastanın muayene için diline basıldığında solunum yolu ödemli olan epiglot nedeni ile kapanabileceğinden muayene daha sonraya bırakılabilir. Larengospazma neden olacağından, durumu uygun değilse muayenede ısrar edilmemelidir. Endoskopik muayene için hasta ameliyathaneye alınmalıdır. Bronkoskopi, entübasyon, trakeotomi seti hazır olmalıdır.

Tedavi: Hasta mutlaka hastaneye yatırılıp kontrol altına alınmalıdır. Solunum ve nabız yakından kontrol edilir. Parenteral sıvı tedavisine başlayıp hidrasyon sağlanır. Oksijen ve soğuk buhar inhalsyonu yapılır. Oda ısısı 16-20 C ve %90-95 nemlilik olmalıdır. Konjesyonu önlemek ve larenks ödemini gidermek için hidrokortizon 100 mg veya daha yüksek dozlar iv. verilir.

Larenks Perikondriti

Larenks kıkırdaklarının primer enfeksiyonu seyrektir. Hastalık daha çok mekanik, iatrojenik veya radyoterapiden sonra sekonder olarak gelişir. Trafik kazası, yabancı cisim, yüksek trakeotomiye bağlı mekanik injuriler veya larenks tümörlerinin kıkırdağa invazyonu ile perikondrit gelişebilir.

Belirtileri: Ağrı devamlıdır. Yutma ve konuşma sırasında artar. Aynı tarafta kulağa doğru yayılır. Yutma güçlüğü, lokalize gerginlik, ağız kokusu, ses kısıklığı, afoni, dispne ve inspiratuvar stridor, iritasyon öksürüğü, ateş, taşikardi, iştahsızlık, bulantı, dehidratasyon gibi belirtiler olur.

Tanı: Anamnez yanında larengoskopi, yumuşak doku röntgeni, komputerize tomografi, konvansiyonel larenks tomogramı ile larenks incelenmelidir. Larengoskopide, mukoza kırmızı, granüle ve ödemli olup lümen daralmıştır. Vokal kord ve aritenoidlerin hareketleri kısıtlıdır. Bu krikoaritenoid eklem enflamasyonu veya yumuşak doku ödemine bağlıdır.

Allerjik Reaksiyonlar

Larenksin allerjik reaksiyonları akut (anafilaktik) ve kronik olmak üzere iki şekilde görülür. Akut tipteki anafilaktik reaksiyonlar akut anjionörotik ödem olarak bilinir. Larengospazm, bronkospazm veya sirkulatuvar kollaps yani şok tablosu ile ortaya çıkar.
Kronik tip allerjik reaksiyonlarda larenks az etkilenir. Nazal ve boğaz belirtileri daha belirgindir.

Belirtileri: Klinik tablo okut epiglotite benzer. Allerjenle karşılaştıktan 30 dakika içinde reaksiyon başlar.
Larenks muayenesinde; dil kökü, farenks, uvula, epiglot, aritenoidler, ventriküler bandlar, vokal kordlar ve subglotik bölgede ödem vardır. Hava yolu daralır.
Videostroboskopide, vokal kordlarda koyu müküs birikintisi, orta derecede mukoza ödemi vardır. Aritenoidler konjesyonedir. Vokal nodül, polip, kronik Reinke ödemi, kronik nonspesifk larenjit, kontakt granülom, gıda allerjileri, şimik hipersensitiviteye ait olabilir.

Tedavi: Tablo fatal seyredebileceğinden acil tedavi uygulanmalıdır. Bunun için solunum yolunun kontrolü, kardiyovasküler kollaps ile mücadele edilmelidir.

Larenks Ödemi

Sistemik veya lokalize nedenlerle larenks mukozasında yaygın ödem oluşmasıdır. Bu nedenler enfeksİyöz veya nonenfeksiyöz, akut veya kronik seyirli olabilir.

Patoloji: Epiglot, ariepiglotik plika, aritenoidler üzerindeki mukoza pembe ıslak, ödemlidir. Vokal kordlar ödemli olup Reinke aralığına sıvı ekstravazasyonu nedeni ile peltemsi görünüm alır. Enfeksiyon eklenirse mukoza kırmızı, konjesyonedir. Sekresyon veya kurutlar hava yolunu daraldır. Anjionörotik ödemde solunum yolu tıkanarak fatal sonlanabilir.

Belirtileri: Ses kısıklığı afoniye kadar gidebilir.

Tanı: Anamnez ve fizik muayene ile konur. Ayna ile muayenede akut enflamasyonda mukoza kırmızı ve konjesyonedir. Nonenflamatuvar ödemde mukoza soluk gri, parlak, ıslaktır. Bir taraf larenks diğer yarıdan daha fazla etkilenir. Glotik açıklık kordlardaki ödemin şiddetine göre değişir.

Tedavi: Ödeme yol açan esas etkene yönelik tedavi yapılır.

Kronik Larenjitler

Larenks mukozasının nonspesifik uzun seyirli enfeksiyonlarına denir. Larenkste hiperplastik, polipoid, diffüz, enflamatuvar veya atrofik mukoza değişiklikleri olabilir. Kronik larenjit prekanseröz lezyon olarak kabul edilir. Ekzojen ve endojen nedenlerle larenjit tablosu gelişir. Tekrarlayan akut larenjitlerde, şarkıcı ve politikacılarda olduğu gibi, sesin devamlı ve kötü kullanılması nedenler arasındadır. Sigara önemli etkendir. Alkoliklerde ise seslerini kontrol edemiyecek şekilde yüksek kullanmalarına bağlı olarak larenjit gelişebilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları burun sinüs, nazofarenks, farenks enfeksiyonları gerekse akciğer ve bronşların kronik enfeksiyonlarına bağlı salgı larenkste enflamasyona neden olur.

Akut larenjitin kronikleşmesi ile olabilir. Başlangıcı uzun ve progressiv ise klinik tablo değişerek hastalık kronikleşir. Enfeksiyöz olmayan larenjitler arasında angioödem, amiloidoz, gastroözofageal reflu, relapsing polikondrit, travmatik larenjitleri sayabiliriz. Öksürük, sesin yanlış kullanılması önemli etken olup mekanik iritasyona bağlı olarak larenksin enflamatuvar lezyonları ortaya çıkabilir. Endojen faktörler arasında diyabet, hipotiroidi, vitamin A eksikliği vs. yer alır. Allerji, metabolizma bozukluğu, immünosupresan ilaçlar, baş boyun bölgesine radyoterapi alanlarda larenkste enflamatuvar değişiklikler görülür. Gastroözofageal reflu, hiatus hernide larenks arka yarısında kırmızılık ve ödem gibi iritatif belirtiler görülür. Crohn hastalığında ağız, farenks, larenkste ödem ve ağır ülserasyon olabilir. Epiglot granülasyonla örtülüdür. Vokal kordlar normaldir.

Patoloji: Kronik larenjitte kronik epitel değişiklikleri ile kanser arasında ilişki olup bu oran %3-5 arasında değişir. Küçük sınırlı lezyonlar tam çıkarılıp histolojik inceleme yapılmalıdır. Lezyonlar yaygınsa lezyonun en agressiv olan yerinden biyopsi alınmalıdır.

Belirtileri: Genellikle akut larenjitten sonra ortaya çıkar. Genel enfeksiyon belirtileri ve ateş yoktur. Ses kısıklığı çoğunlukla başlıca semptomdur. Ağrı yoktur. Balgam olmaz. Uzun süreli konuşmalarda yorgunluk, sıklıkla larenksin temizleme gereksinimi, gıcıklanma görülür. Boğazda yabancı cisim hissi olabilir. Müküs, kuruluk veya intra epitelyal değişikliklerle bağlı lokal iritasyonlar sonucu öksürük olur. Kronik larenjitte şikayetler yavaş gelişir ve stasyoner hale geçer. Uzun süreli devam eder.

Tanı, anamnez ve indirekt larengoskopi ile konur. Tamda larenks görünümü önemlidir. Vokal kordlar kalınlaşmış, konjesyone ve kenar keskinliği kaybolmuştur. Bazılarında vokal kordlarda ödem, polipoid dejenerasyon, mukozanın müköz salgı ile örtülü olduğu görülür. Biyopsi her zaman gerekmez.

Kronik diffüz larenjit

Uzun süreli ses kısıklığı ve hafif öksürük belirtileri vardır. Bazen öksürük ataklar şeklinde olabilir.

Muayenede: Mukoza hiperemiktir. Vokal kordlar pembe, kırmızıdır. Ödem olabilir. Mukoza düzgün ise biyopsiye gerek yoktur. Eğer düzensiz, ülsere ise Biyopsi alınır.

Kronik hiperplastik larenjit

Enfeksiyöz nedenlere bağlı olarak larenks mukozasında oluşan epitelyal hiperplazi ile karakterize bir hastalıktır. Daha çok vokal kordlarda yer alan diffüz enflamasyondur. Bunlar etken ortadan kaldırılırsa bile tam iyileşmez.

Patoloji: Larenks mukozasında yassı epitele değişim yanında yassı epitel hipertrofisi vardır. Mukozanın silyalı epiteli yassı epitele döner. Epitel üzerinde visköz müküs yer alır.

Belirtileri: Ses kısıklığı başlıca belirtidir. Sesde çatallanma ve alçak tonlarda değişme vardır. Sesini kullandıkça kısıklık artar.
Vokal kordlar gevşek parlak pembe, koyu kırmızı renktedir. Vokal kordların üst yüzeyinde serbest kenara paralel seyreden dilate kan damarları görülür. Mukoza üzerinde koyu müküs vardır. Kordların kenarı yuvarlaklaşmıştır. Daha eski durumlarda mukozada granüle ve polipoid değişiklik vardır. Ventriküler band ve aritenoidlerde glanduler hipertrofiye bağlı olarak granüler küçük kabartılar meydana gelir. Mukozada yer yer erozyon görülür. Daha sonraları fibrozis ilerleyerek vokal kord, ventriküler bandlarda polipoid değişiklikler oluşur. Diffüz olan değişiklikler hiperplastik veya hipertrofik larenjit adını alır.

Tanı: Anamnez ve muayene ile konur. Bu lezyonlar prekanseröz olup dikkat gerektirir.

Tedavi: İritatif etkenler elimine edilir. Akut fazla ses istirahati gerekir. Alınan önlemlere rağmen hiperplazi azalmazsa mikrolarengoskopi ile kordlardaki hiperplazik mukoza sıyrılarak dekortikasyon yapılır. Fibrozis ve polipoid değişikliklerde korddaki bu kalınlaşmış tabaka alınmalıdır. Önce en fazla hiperplazik olan kord, 3-4 hafta sonra kord vokalde epitel stripping tarzında alınarak patolojik inceleme yapılır. Çünkü kronik larenjit prekanseröz olduğundan dikkat edilmelidir. Hasta belirli aralıklarla kontrol edilir.

Atrofik larenjit

Atrofik rinit ve farenjitin aşağı solunum yollarına uzanması ile larenks etkilenir. Etkeni Klebsiella grubu bakterilerdir. Hastalık respiratuvar mukozada müköz glandların kaybolması ve atrofik değişikliklerle karakterizedir. Mukoza kuru ve üzerini koyu kurutlar kaplar. Daha çok subglotik bölgede larenks arka yarısı ve ventriküler bandlara yerleşir.

Tedavi: Sigara, alkol yasaklanır. Bol sıvı önerilir. Salgı stimülasyonu için iodlu veya mukollitik ilaçlar verilir. Kurutlar aspire edilerek temizlenir: Antibiyotik verilir.

Kronik Spesifik Enfeksiyonlar

Larenks Tüberkülozu

Larenks tüberkülozu genellikle akciğer tüberkülozu ile yakın ilişkisi olan bir hastalıktır. Larenks tüberkülozunun tek başına bulunması çok seyrektir. Etkeni mycobacterium tubercularis hominisdir. Hastalık, akciğer tüberkülozunda basil içeren balgamdan larenkse inokülasyonla meydana gelir. Larenks tbc, akciğer tüberkülozunun akut ekzaserbasyonlarına paralellik gösterir. Akciğer tüberkülozunda larenks tutumunu ortalama %3 civarındadır. Maden işçilerinde akciğer tüberkülozu ile birlikte larenks tüberkülozu seyrek olarak görülebilir.

Hematojen yolla larenks Tbc meydana gelebilir. Kapalı veya miliyer tüberkülozda Tbc basillerinin sirkülasyona katıldığı kanda gösterilmiştir. Vokal kordların arka kısmı, aritenoidler ve interaritenoid bölgeye yerleşebilir. Fakat arciğer Tbc olmadan da larenkste Tbc görülür. Basil, hematojen veya lenfatik yolla larenkse ulaşır. Mukozal ülserasyon veya nodüler ekzofitik lezyonlar kanserle karışır. Mukozada ödem, eritem, soliter, multinodüler lezyonlar, bazen kondrit gelişir.

Belirtileri: Ses kısıklığı, vokal kord tüberkülozunda ilk belirtidir: Ayrıca interaritenoid bölgedeki infiltrasyon ve pakidermi sonucu aritenoid hareketlerinin kısıtlanması ses kısıklığına yol açar. Öksürük, larenks tüberkülozunun her safhasında görülür. Arka bölgedeki lezyonlarda, ariepiglotik plikanın infiltrasyonlarında aspirasyona bağlı olarak öksürük oluşur. Dispne, ileri derecedeki tüberkülotik lezyonlarda glotis daralmasına bağlı olarak nefes darlığı oluşur.

Disfaji, odinofaji, epiglot aritenoid lezyonlarında yutma esnasında şiddetli ağrılar ortaya çıkar: Ağrılar larenksde, kulağa vuran ağrılar şeklindedir. Sulu şeyler içilirken ağrı daha çok olur. Bu nedenle hastalar daha çok yumuşak, lapa şeklinde gıdalar almak isterler: Larenks tüberkülozlu hastalarda akciğer lezyonuna bağlı olarak genel belirtilerde görülür. Tüberküloz zemininde kanser oluşabilir. Hastada larenks kanseri yanında akciğerde tipik tüberküloz görünümü vardır.

Tanı: Anamnez ve radyolojik bulgular tanıya yardım eder: Larengoskopide; vokal kord, interaritenoid bölge, epiglot veya ventriküler bandlarda lezyon saptanabilir: Hiperemi ve ülserasyonlar tipiktir. Üzeri eksüda ile örtülü ülser ve submukozal nodüller görülür. Vokal kordlar hiperemik ve kalınlaşmıştır. İnteraritenoid bölge lezyonlarında ise az çok mukoza ödemi, kalınlaşma görülür. Daha sonra ülserasyonlar meydana gelir. Larenks tüberkülozunda tutulum yeri klasik olarak arka komisür ve larenksin arka yarısıdır. Vokal kordların ön bölümleri de sıklıkla etkilenebilir. Direkt larengoskopi altında alınan biyopsinin histopatolojik incelenmesi ile tanıya varılır. Balgamda asidorezistan basil aranır.

Tedavi: Genel tüberküloz tedavisi uygulanır. Larenksteki ülserlere %50’lik laktik asit veya fenol solüsyonlarının sürülmesi ile yaranın kısa zamanda iyileştiği ve yutma ağrılarının kaybolacağı belirtilmiştir.

Larenks Sarkoidozu

Sarkoidoz, kronik, değişik sistemleri tutan, epiteloid lenfosit ve mononüklear fagosit hücrelerin birikimi ile normal doku yapısını bozan, kazeifikasyon göstermeyen bir hastalıktır. Sarkoidoz, kronik granülomatöz bir hastalıktır. İzole larenks sarkoidozu çok seyrek görülür. Larenks patolojisi hastalığın geç devrelerinde ortaya çıkar.

Patoloji: Hastalarda çoğunlukla üst solunum yolu belirtileri vardır. Supraglotik bölge daha çok tutulur. Epiglot, ariepiglotik plika aritenoid ve ventriküler bandlarda görülür. Vokal kordlar %24 oranında tutulur. Bunun nedeni lenfoid dokudan zayıf oluşudur. Epiglotun kalınlaşması, granülomatöz kitle, supraglotik bölgede infiltratif ve nodüler lezyonlar başlıca patolojik değişikliklerdir.

Belirtileri: Disfaji, dispne, ses kısıklığı ve boğazda kitle hissi vardır. Esas belirtileri öksürük, kilo kaybı, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, solunum güçlüğü, stridor, ses kısıklığıdır. Larenks obstrüksiyonu larenks ödemine bağlıdır. Hastalık vokal kordlarda seyrek olarak lokalize olduğundan ses kısıklığı az görülür.
Epiglot, soluk renkli, ödemli, kenarı kalınlaşmış ve yuvarlaklaşmış olup bir türban görünümü alır. Bu supraglotik sarkoidoz için karakteristik bulgudur. Ariepiglotik plikalar ve aritenoid ödemlidir. Vokal kordlar çoğunlukla normaldir. Bazen vokal kordların ön ve alt kırmızı renkte, kalınlaşmış görülür.

Tedavi: Solunum güçlüğü varsa trakeotomi yapılır. Kitlenin çıkarılması için larengofissür veya supraglotik larenjektomi gerekebilir: çocuklarda konservatif tedavi uygulanır. Sistemik veya lokal kortizon verilir.

Fungal Enfeksiyonlar

Larenksin fungal enfeksiyonları çok seyrek görülür. Klinik görünümü diğer granülomatöz hastalıklar veya malign tümörlerle karışabilir. Bu hastalık immünyetmezlik, immünosüpresif ilaç alanlarda, kan hastalıkları, diyabetik, yaygın malign tümörlü ve spesifik granülomalı ve fazla nemli yerde çalışanlarda olur. Mikoz derin ve yüzeyel olmak üzere iki grupta incelenir. Sistemik mikozların seyri esnasında larenkse lokalizasyon görülebilir. Hastalık sepsis ve solunum zorluğu ile fatal sonlanabilir.

Blastomikoz

Sistemik blastomikozun larenkste lokalize şeklidir. Hastalığın etkeni blastomyces dermatitidis’dir.

Patoloji: Larenks mukozası eritematöz, granüler görünüm alır. Yer yer gri pembe renkte küçük apseler, diffüz nodüler infiltrasyon daha sonra ülserasyon olur. Ülserasyonlar gri membranlıdır. Fibrozis ile iyileşme olur. Eğer ülserasyonlar yaygınsa vokal kord fiksasyonu veya stenoz meydana gelebilir.

Belirtileri: Ses kısıklığı, öksürük, ağrı, disfaji, balgam ve hemoptizidir. Larenks ülserasyonu olsada ağrı ve disfaji çok fazla değildir.

Muayenede: Önceleri larenks mukozası yaygın ödemli ve granüle görünümdedir. Daha sonra vokal kord ve ventriküler bandlarda ince beyaz nodüller yer alır. Ülserasyonlar yeşilimsi eksüda ile örtülüdür. Altında ise parlak kırmızı renkte granüller görülür. Bazen farengokutanöz fistül olur. İleri devrelerde fibrozis ile aritenoid fiksasyonu veya sikatrisyel stenoz meydana gelir.

Tanı: Balgam kültürü ve smear ile yapılır. Kesin tanı biyopsi ile konur.

Tedavi: Amfoterasin B etkili bir ilaçtır.

Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum ile gelişen granülomatöz bir hastalıktır.

Belirtileri: Ses kısıklığı, ağrı, yutma güçlüğü, subfebril ateştir. Larenks lezyonları, epiglot, ariepiglotik plikalar ve glotiste submukozal kitle veya mukoza ülserasyonları şeklindedir. Hastalıklı vokal kord fikse olabilir: kahverengi sertçe nodüller nekroze ve ülsere olurlar. Ülserler afta benzer, ancak daha derindir.
Ülsere bölgeden yayma ve biyopsi ile tanı konur. Balgam, trakeobronşial salgı ve biyopsi materyalinden kültür yapılır.

Tedavi: Amfoterisin B virilir.

Aktinomikoz (Actinomycosis)

Anaerobik bir organizma olan Actinomyces israeli ile olur. Tonsil kriptleri ve gingivadaki dental aralıklarda saprofit bulunur. Baş boyun bölgesi kronik aktinomikozu yumuşak dokuda gelişir. Enfeksiyon paralarengeal bölgeye uzanarak perikondrit veya larenks ödemine neden olur. Enfekti bölgede kronik granülomatöz enflamasyon vardır.

Larenkste, sarı renkte subepitel granüller içeren enfekte lokalize bölge görülür. Nodüler yapının ortasında likefaksiyon nekrozu görülür. Ses kısıklığı, öksürük ve pis koku vardır. Larenkste ağrı ve obstrüksiyon belirtileri gelişebilir.

Tanı: Mantarın saptanması ile konur.

Tedavi: Penisilin veya tetrasiklin uzun süre verilir. Lokalize lezyonların eksizyonu veya cerrahi drenajı önerilir.

Rinosporidioz (Rhinosporidiosis)

Etkeni, Rhinosporidium Seeberi’dir. Karekteristik lezyonlar kırmızı, polipoid, saplı kitle şeklindedir. Hiperplastik epitel ve submukozal dokuda mantar görülür. Lezyonlar epiglot ve vokal korda lokalizedir. Ses kısıklığ,ı obstrüksiyon ve dispne belirtileri vardır.

Tanı: Biyopsi ile konur.

Tedavi: Lezyonların eksizyonu ve koterizasyon yapılır. Rekürens ve ekimden kaçınılmalıdır.

Kandidazis (Candidiasis, Moniliasis)

Candidiasis, candida albicans ve seyrek olarak kandida türleri (C.Krusei, tropicalis vs) ile oluşan bir mikozdur. Bu mantar organizmada cilt, mukoza, gastrointestinal sistemde saprofit olarak bulunur. Bu nedenle endojen enfeksiyon olasılığı her zaman vardır.

Antibiyotik, steroid, kemoterapötik ve immünosupresif tedavilerin yoğunlaşması nedeni ile bu mikoz önem kazanmıştır. Hamilelik, travmaya bağlı maserasyon, enfeksiyonlar, selüler immün yetmezlik, aplastik anemi, lösemi, agranülositoz, lenfoma, diyabet, radyoterapi yapılanlarda, antibiyotik, immünosüpresan ilaç, malnütrisyon, kortizon tedavisi, AIDS veya malignensiler bu mikoz için predispozan rol oynarlar.
Ağızdan vokal kordlara kadar uzanabilir.

Klinik belirtileri: Ateş, ağrı, hemoptizi, yutma güçlüğü, öksürük, ses kısıklığıdır. Stridor ve obstrüktif belirtileri tabloya eklenir. Larengoskopide, parlak kırmızı renkli ve ödemli mukozada yer yer irregüler yüzeyli, kirli beyaz membranöz eksüda yığınları görülür. Membran kaldırılınca kanar. Daha sonra yerinde erozyon ve derin ülserler gelişir.

Candida albicans enfeksiyonu ile vokal kordlarda düzensiz koyu beyaz ekzofitik lezyonlar psödokarsinomatöz hiperplaziye neden olur. Epitelin belign kalınlaşması olup yassı hücreli kansere benzer.

Tanı: Klinik görünüm, yayma veya biyopsi ile yapılır.

Tedavi: Öncelikle hazırlayıcı faktörler düzeltilmelidir. Nystatin (Mycostatin), Amphotericin B kullanılır. Oral imidazole antifungal bir ilaç olan Kateconazole kronik durumlarda verilebilir. Çocuklarda larenksteki membranlar larengoskopi altında aspire edilerek temizlenir. Vokal kordlardaki kandidiasiste %1’lik gentian violet solüsyonu pulverize edilebilir: Aynı şekilde amfoterisin B aerosol kullanılır.

Mukormikozis (Mucormycosis, Phycomycosis)

Üst solunum yoluna yerleşen ve derin mikoz daha çok juvenil diyabetiklerde görülür. Mukoz kan damarlarını invaze ederek trombüs yapar. Larenkste pembe oval polip görünümündedir.

Tedavi: Hastanın genel durumu, hiperglisemisi düzeltilmelidir: Nekrotik kurultu dokunun eksizyonu ve antifungal tedavi yapılır.

VOKAL KORDLARIN BENİNG LEZYONLARI

Vokal Nodül

Şarkıcı nodülü (singer nodes) speaker’s nodes, screamer’s nodules, korditis, nodüler larenjit gibi isimlerde verilmiştir.
En çok 8-12 yaşlar arasında okul çağında ve erkek çocuklarda rastlanır. Puberteden sonra görülme sıklığı azalır.

Etyoloji: Vokal nodül esas olarak sesin yanlış kullanılması ile oluşan hiperfonksiyonel disfonidir. Polip, sigara, irritanlar, allerji gibi şiddetli subglotik basınç artışı yapan faktörler vokal aşırı zorlanmalara ve dolayısı ile nodüle neden olur. Psikosomatik bozukluklar, tiroid yetersizliğ,i alkol, yüksek sesle konuşmayı gerektiren meslekler hazırlayıcı rol aynarlar. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında oluşan larenjit esnasında sesin aşırı ve yanlış kullanımı sonucu nodül olasılığı artar. Superior larengeal sinir paralizisi, kas gerilimi disfonisi nodül etyopatogenezinde rol oynar. Superior larengeal sinir paralizisinde krikofarengeal adale fonksiyon göremez. Hasta üst notalara çıkamaz. Hiperfonksiyonel ses olur. Bu da nodül oluşmasına zemin hazırlar.
Vokal kodun vibrasyonlarının amplitüdünün en fazla olduğu membranöz parçasında Bernouilli kuvveti ile nodül gelişir.

Belirtileri: Ses kısıklığı ve larenks üzerinde gerginlik hissi başlıca belirtilerdir. Ses pürüzlü, bugulu, kısık, düşük, şiddette ve fonasyon süresince şiddeti azalır. Sesteki değişiklik nodülün büyüklüğü ile ilgili değildir.
Ödemli nodüller fibrotiklere oranla titreşim hareketlerini daha çok bozarlar. Çok küçük nodüller semptom vermeyebilir. Vokal nodül sert ve yumuşak diye ikiye ayrılır. Yumuşak olanlar küçük, düzgün yüzeyli, ödemli, pembemsi renktedirler. Sert veya olgunlaşmış olanlar kirli pembe beyaz renktedirler. Erişkinlerde sert nodüllerin üzeri karatotik görünüm alır.

Patoloji: Nodül yuvarlak, 1-5 mm büyüklüğüne varan fibrin ve kanamalarla infiltre olmuş, gevşek bir dokudan ibarettir. Nodül, lamina proprianın yüzeyel tabakasını ilgilendiren bir patolojidir. Nodülün oluş yeri vokal kordun membranöz parçasının 1/3 ön ve orta bileşim yeridir. Ön kommissür ile vokal çıkıntının ucu arasındaki membranöz bölge vibrasyonun en fazla oluştuğu yerdir. Genellikle iki taraflıdır.
Vokal kordun 1/3 orta ve ön bileşim yerinde nodülün daha çok görülmesinin nedeni, fonasyon esnasında maksimum amplitüd noktası oluşu ve vokal korda travmanın bu noktada daha çok olmasıdır.

Tanı: Hastadan ayrıntılı anamnez alarak ses kısıklığının seyri anlaşılır. Kesin tanı indirekt larengoskopi veya fleksibl nazofarengoskopi ve direkt larengoskopi ile yapılır. Tek taraflı nodüllerde karşı vokal kord serbest kenarında kontakt lokalize kalınlaşma görülebilir.

Tedavi : Tedavi hastanın yaşı, mesleği ve hazırlaycı faktörlere göre yapılır. Medikal, ses veya cerahi tedavi uygulanır. Genellikle kabul edilen görüş ses ve konuşma tedavisi, düzelme olmazsa ameliyat yapılmasıdır. Ses tedavisi ile nodüller 6-12 ayda geriler. Yavaş rezolusyon olanlar keratinize nodüllerdir.

Fibröz nodüller ses tedavisinde daha az cevap verirler. Ödemli hemorajik nodüllerde ses tedavisinde en az 6 hafta devam edilmelidir. Küçük kanamalı yeni nodüllerde eksizyon yapılmamalıdır. Uzun süreli ses kısıklığı olan konuşma tedavisine rağmen düzelme görülmeyen, günlük konuşmalarda zorluk çeken kişilerde keratotik ve büyük olan nodül eksize edilmelidir. Hasta cerrahiden önce az 6-12 hafta ses ve konuşma terapisi almalıdır.

Tablo 3:Ses Tedavisinde Uygulanan Yöntemler

Postural kontrol egzersizleri

Relaksasyon ergezsizleri

Solunum egzersizleri

Rezonans egzersizleri

Fonasyon kontrolü

Ses çıkarma egzersizleri

Bazıları karşı taraf nodülün 4 hafta sonra ameliyat edilmesini önerirler. Çünkü öndeki nodüllerde ön komisurde web oluşabilir. Bu bölge travmatize edilmemelidir. Nodül ameliyatı küratif kabul edilmemelidir. Çünkü yeniden oluşabilir. Ameliyattan sonra ses ve konuşma tedavisi şarttır. Ameliyattan 8. gün sonra kord epitelize olmaya başlar ve serbest kenarı düzgünleşir. Ses istirahati 2-3 hafta uygulanır.

Çocuklarda vokal nodül tedavisi:

Çocuklarda nodül tedavisi adulttakinden farklıdır. Çok küçük yaşlarda cerrahi yerine konservatif yöntemleri önerenler çoğunluktadır. Fibrotik nodüllü çocuk okuma esnasında yeterli ses çıkaramazsa ameliyat şarttır. Konuşmayı, okumayı engelleyecek kadar iri nodüller ameliyat edilir. Vokal kordda lamina proprianın tabakaları 6-8 yaşına kadar gelişmez. Larenks kolay travmatize olur. Sınıfta veya evde olsun çevre gürültü azaltılmalıdır. Çocukta nodüller çıkarılsada ekseriya nüks ederler.
Çocukta puberteye doğru nodülün rezorbe olduğu fikrini ileri sürenler vardır. Ancak rezolüsyonun nedeni bilinmiyor. Yüksek sesle konuşma ve sesi zorlamayı engellemek için çiğneme, iç çekme, esneme ile sert glotik atakları azaltarak ses şiddetini kontrol etmeyi öğretmek gerekir. Agressiv olanlarda psikoterapi yapılmalıdır.

Vokal Polipler

Vokal kordun sesil veya pediküllü kitleleridir. Hastaların %90’ında vokal kordun serbest kenarında, ön ve orta bölgelerinde görülür. 30-50 yaş arasında ve erkeklerde daha çok olur.

Etyopatogenez: Etyolojiisi bilinmiyor. Önemli hazırlayıcı faktörler arasında çeşitli iritanlar sigara, allerji yanında hipotiroidi, sesin yanlış kullanımı, kronik larenjitler yer alırlar. Kronik larengeal iritasyon poliplerin ana nedenidir.
Genelile polipler kordun serbest kanırında önde olur. Çünkü bu lokalizasyon adale kuvveti maksimal olan aerodinamik bölgedir.

Tablo 4:Vokal Poliplerin Etyopatogenezi

Kronik larengeal irritasyonlar (sigara vs.)

Sesin yanlış kullanımı

Allerji

Paranazal sinüs enfeksiyonları

Gastroözofageal reflu

Hayalinize polip: Polipin üzerini örten epitel normal, atrofik veya kalınlaşmıştır. Yüzeyel mukozada hiperplazi, akantoz, metaplazi görülür. Karatinizasyon, parakeratoz seyrektir. Polipte epitel atipisi olmaz.

Tablo 5:Vokal Polip Özellikleri

Unilateral nadiren bilateral kordun 1/3 önünde lokalize, mukoid, anjiomatöz,

Lamina propriada ödem, fibroblast proliferasyon, mukoid dejenerasyon

Erken evre:Kırmızı, beyaz, pediküllü veya sesil.

Submukozal kanama, ödem, hematom, eritrosit ekstravazasyonu.

İleri evre:Gri-beyaz sert, fibrotik enflamatuvar değişiklikler, fibrozis, kollajen liflerde proliferasyon, yuvarlak hücre infiltrasyonu, hiyalen dejenerasyon

Belirtileri: Ses kısıklığı, hırıltılı solunum başlıca belirtilerdir. Ses kısıklığından afoniye kadar değişen ses bozuklukları lezyonun yeri ve büyüklüğüne bağlıdır. Boğaz ağrısı veya kitle hissi olur. İri poliplerde dispne, kuru öksürük, intermitan disfoni, boğazda yumru hissi görülür. Pedikillü büyük polip, subglotik bölgeye iner ve tekrar kord üstüne çıkmazsa subglotik bölgeyi tıklayarak hava yolu obstrüksiyonu ile ani ölümlere neden olur.

Yeni polipler, kırmıız beyaz yumuşak, küçük, saplı veya sapızdır. Konjesyon vardır. Ödematözdür.
Eski polikler, sert, gri beyaz renktedir. Ödem az olup fibrotik elemanlar nedeniyle serttir. Tanı için, indirekt larengoskopi, larengogram, CT, transnazal fiberoptik nazofarengolarengoskopi, süspansiyon larengoskopi yapılır. Videostroboskopi ile vokal kord hareketleri ve glotik açıklığı, mukozal dalgalar dökümente edilir.

Tedavi: Küçük yeni polipler ses tedavisi ile kaybolur. Eğer sonuç alınmazsa eksize edilir. Polip eksizyonunun amacı, klinik tanıyı histolojik olarak doğrulamak ve normal fonasyonu yeniden sağlamaktır. Bu nedenle polip asemptomatikte olsa çıkarılmalıdır. İki taraflı lezyonlarda aynı seansta ameliyat yapılabilir.

Polipin mikrocerrahi yöntemle eksizyonu: Mikroskop altında polip forseple yakalanarak mikromakasla eksize edilir. Polipler vokal kord içinde olduğundan tabanıda çıkarılmalıdır. Kordun serbest kenarındaki tabanı geniş polip çıkarılmışsa ilk zamanlarda bir çukurluk kalır. Daha sonra bu düzelebilir.

Mikroflep yöntemi: Amaç, çevresindeki normal dokuyu fazla zedelemeden lezyonun eksize edilmesidir. Vokal kord benign lezyonları çoğunlukla lamina proprianın yüzeyel tabakasından gelişir. Bu anatomik özellik göz önüne alınarak mikroflep yöntemi geliştirilmiştir. Bening lezyon üzerindeki mukozal örtü korunarak lamina proprianın yüzeyel tabakası ile birlikte çıkarılır. Mikroflep yöntemlerinde rölatif olarak etkilenmemiş mukoza korunarak alttaki lamina proprianın yüzeyel tabakasındaki kitle çıkarılır.

Yöntemin üstünlükleri: Lezyon üzerindeki intakt mukoza korunduğu için lamina propriayı mukoza kapatır ve yara primer iyileşir. Mukoza insizyonu kordun lateralinden yapıldığı için kordun vibratuvar kenarından uzaktır. Vokal ligament idendifiye edildiği için zedelenme riski azdır.

Polipoid Hiperplazi (Reinke ödemi)

Polipoid dejenerasyon, bilateral diffüz poliposis, smoker’s polyps, (Reinke’s edema, polipoid corditis) olarakta isimlendirilir.
Reinke aralığı, vokal kordun membranöz parçalarında yer alan potansiyel bir boşluktur. Vokal ligamentin üzerinde subepitelyal tabakada yer alır. Anatomist Reinke (1895) tarafından tanımlanan ve kesiti üçgen şeklinde olan bu potansiyel aralık, önde ön komisür, arkada aritenoidin vokal çıkıntısının mukoperikondriumu ile sınırlıdır. Üstü yassı epitel, alt tabakayı vokal ligament yapar. Lateral sınırı ise, üst ve altta kordun yassı epitelinin respiratuvar epitelle birleşim yerine uyar. Burada, vokal kordun serbest kenarında 2 mm uzunlukta ve kord uzun eksenine paralel seyreder.

Vokal kordun lamina propriası süperfizyel, intermediyet ve derin olmak üzere üç tabaka içerir. Lamina propria Reinke aralığı olarakta anılır. Membranöz kord medialden lateral tarafa doğru yassı epitel, lamina propria ve daha derinde tiroaritenoid adaleden oluşur. Reinke aralığı ise stratifiye skuamoz epitel ve vokal ligament arasında yer alır.

Etyoloji:

Etyoloji kesin olarak bilinmiyor. Vokal kordlarda polipoid dejenerasyon oluşmasında tek bir spesifik etken yoktur. Sesin uzun süre zorlu veya yanlış kullanımı. Sigara.
Burun tıkanıklığı, devamlı ağız solunumu larenkste kuruluğa yol açar. Alkolizm. Akut enfeksiyonlar, irritan gazların inhalasyonu. kardiyak, renal ve diğer generalize ödem şekillerinde ve hipotiroidide ödem görülebilir.

Baş boyun bölgesinde venöz staz yapan hastalıklarda larenkste gelişen ödem akut ve yaygın olur. Allerjik etkenler veya anjionörotik ödemde larenks de akut ödem gelişebilir. Gastroözofageal reflunun polipoid ödem oluşmasında yardımcı rolü vardır.
Bu aralığın çevresi sağlam fibröz doku ile sınırlanmış olup herhangi bir nedenle oluşan ödemin çevreye yayılması önlenir. Bu boşlukta yeterli lenf drenajı yoktur.

Belirtileri: Ses kısıklığı, seste yorulma, tiz seslerde zorluk görülür. Ses kalınlaşır. İleri derecede ödemli durumlarda rima glotis daralacağı için efor esnasında solunum zorluğu çekilir. Muayenede; erken dönemde kordlar fusiform, pembe-gri renkte ödemli ve mukozada kapillarizasyon görülür. Kronik durumlarda kordlarda ödem 2-3 misline ulaşır. Mukoza parlak soluk pembe renktedir. Soluk alıp verme esnasında serbest kenardan ödemli mukoza yukarı aşağı hareket eder. Fonasyonda kordlar tam karşılıklı kapanamaz.

Histopatoloji: Patoloji, lamina proprianı yüzeyel tabakasındadır. Epitel ve vokal ligamentin transisyonel tabakası arasında lokalizedir.
Tanı için, indirekt ve direkt larengoskopi ve videostroboskopi ile kordlar incelenmelidir.

Ayırıcı tanı: Reinke ödemi çoğunlukla orta yaşlarda 40-70 yaşlar arasında ve daha çok sigara içinlerde olur. Çok defa bilateral ve kordların 2/3 ön bölümünde yer alır. Vokal nodül genellikle kordun 1/3 ön ve orta bileşim yerinde ortaya çıkar. Çoğunlukla bilateraldir. Daha gençlerde 25-35 yaşlar arasında görülür.
Vokal polip, kordun 1/3 ön bölümünde yer alır. Çoğunlukla tek taraflıdır.

Tedavi: Hastalığa neden olan etkenler ortadan kaldırılır. Bol hidrasyon, buhar inhalasyonu yapılır. Steroid verilebilir. Ses tedavisi ile optimal ses çıkarması sağlanır. Regresyon olmayan veya ileri ödemli olanlarda cerrahi yapılır. Sigara içenlerde okult kanser insidansı az değildir. Mikrolarengeal muayene yapılmalıdır. Şüpheli görünüm varsa biyopsi alınmalıdır. Solunumu engelleyecek kadar ödemli ve rima glotisi ise daraltıyorsa ameliyat gerekir.

1.Mukozanın sıyrılması (strippingi):

Genel olarak ödemli kordla birlikte olan poliplerin çıkarılması için uygulanır. Yüzey epitelin sıyrılması yeterlidir. İyileşme süresi 4-6 haftadır. Yeni ilerleyen epitel vokal kord adalesine daha sağlam yapıştığından rekürens olasılığı çok seyrektir.Süperfizyel laminaya SF+ 1/100000 Adrenalin 3 defa 1ml vokal çıkıntı önünde verilir. Mokaza örtüsü bu şekilde altındaki vokal ligament ve adaleden ayrılır.

2.Hirano yöntemi:

Dış epitel tabakasının korunarak ödem sıvısının aspire edilmesi olup daha az travmatiktir ve daha az fibrozis olur. İyileşme çabuktur. Ses daha çabuk düzelir.
Ses sanatçısı, spikerlerde bu patoloji varsa konservatif tedavi yapılmalıdır. Ses o kişinin kimliğini belirtir. Ameliyatla kozmetik görünüşü iyi olsa bile normal ses olmayabilir. Kişinin meslek hayatı sona erebilir.

Ventrikül Prolapsusu

Ventrikül prolapsusu tek taraflı olup ventriküler band ve vokal kord arasındaki ventrikülün protrusyonudur. Enfeksiyon veya nonspesifik mekanik etkenlerle oluşurlar. Kronik bronşit, sinüzit, larenjitle birliktedir. Öksürük ve ses kısıklığı vardır. Düzgün yezeyli ödematöz tümöre benzer. Ventrikülden çıkarak vokal kordları kısmen veya tamamen örter. Çoğunluğun ventriküler band hiperplazisi vardır. Larengoskopide tanı konur. Tedavi için endolarengeal yolla kabarıklık eksize edilir.

Kistler

Larenks mukozasından gelişen lokalizasyon ve büyüklüğüne göre değişik klinik belirti veren kitlelerdir. Kistler, konjenital veya akkiz olurlar. Gelişme bozukluğu sonucu ortaya çıkarlar: Sekonder yapi postnatal kistler travmatik veya enfeksiyöz nedenlerde oluşurlar. Konjenital ve akkiz kistleri birbirinden ayırmak zordur.

Sınıflandırma

Larenks kistlerindeki değişik sınıflandırmalar yapılmıştır. Genel olarak epidermoid ve glanduler kistler olarak ikiye ayrılırlar.

• a.Epidermoid kistler: Retansiyon veya mukus kistleridir. Glanduler duktus obstrüksiyonuna bağlı olabilir. Konjenital veya akkiz olur. Vokal kordların 1/3 orta kımında beyaz, sarı renkte oval kabarıklık şeklindedirler. Disfoni başlıca belirtidir.
• b.Glanduler kistler: Vokal kordlar dışında larenksin diğer bölgelerini örten mukozada yer alırlar. Ventrikül, ventriküler band çevresinde daha çoktur. Mukoid, visköz veya seröz materyal içerirler.
• c.Konjenital kistler: Supraglotik bölgede sakkule yakın ariepiglotik plika, ventriküler band, ventrikülde yer alırlar. Piriform sinüse uzanırlar. Bu kistler 3 ve 4. brankial ark dokuları arasında yani glotik ve supraglotik yapılar arasında gelişirler. Bir brankial yarık artığı gibidir.

Tanı: Anamnez, indirekt, direkt larengosokpi, fiberoptik larengoskopi, radyolojik muayene, komputerize tomografi, magnetik rezonans görüntüleme tanıda yardımcıdır.
Direkt larengoskopi bazen zorluk gösterse bile çoğunda tanıya yardımcı olur. Kitlenin fluktuan özelliği ve ponksiyonda mukoid materyelin gelmesi tanıyı koydurur.

Tedavi: Cerrahi olup değişik yöntemlerv ardır. Kist endolarengeal veya ekstralarengeal girilerek eksize edilir.

Kontakt Granülom

Kontakt pakidermi, vokal kord granülomu, vokal çıkıntı granülomu olarakta adlandırılır. Granülom, enflamatuvar tümör olup glotisin kıkırdak bölümünde, aritenoid vokal çıkıntıların üst arka kısmında lokalize olurlar.
İlk evresi kontakt ülserasyondur. Sonra granülasyon dokusu ve polip oluşur. Granülom çok süratli büyür.

Belirtileri: Ses kısıklığı veya çatallanma, gıcıklanma, öksürük, hemoptizi, tek taraflı iritasyon, boğazda ağrı ve yabancı cisim hissi vardır. Bazen ses kısıklığı olmaz. Neden granülomun glotisin kıkırdak kısmında yer alması ve vibrasyonu etkilememesidir. İki taraflı granülom nadirdir. Bazen karşı taraf ülsere olur. İnteraritenoid ve aritenoid bölge mukozasında eritem ve ödem refluyu düşündürmelidir. Ülsere ve polipoid olanlar 3 cm çapa ulaşabilir.

Tedavi: Cerrahi eksizyon ve ses tedavisidir. Bunlara öncelikle ses tedavisi ve reflu tedavisi uygulanır. Ses istirahati gerekir. Kronik iritasyona yol açan etkenler düzeltilmelidir. Granülomun rekürens oranı yüksek olduğundan hastalar belirli aralıklarla kontrol edilmelidir.
Radyolojik bulgular ve klinik semptomlar negatif olsa bile gastroözofageal reflu tedavi edilmelidir. Proton pompa inhibitörlerinin H2 blokerlerden daha etkili olabileceği bildirilmiştir.

Medikal tedavi yetersiz kalırsa ve granülom matür ve devamlı bir hal almışsa veya solunumu güçleştirirse cerrahi eksizyon yapılır. Cerrahiden sonra 4-6 hafta sistemik geniş spektrumlu antibiyotik, ses istirahati, sistemik steroidler yeterli iyileşme sağlanıncaya kadar uygulanabilir. Aritenoid perikondriumu ve interaritenoid bölge travmatize edilmemelidir. Kondritisden sakınmak için altta yer alan aritenoidin vokal çıkıntısı ortaya çıkarılmamalıdır.

Kontakt Ülser

Sesin anormal kullanımı sonucu aritenoidin vokal çıkıntısı üzerindeki mukozanın aşınması ile oluşan yüzeyel ülserdir. Genellikle bilateraldir.
Mide salgısı aritenoid mukozası üzerinde enflamasyona yol açar. Kontakt ülser oluşmasında mekanik ve kimyasal irritasyonlar peridispozan rol oynarlar.

Patoloji: Önce aritenoid vokal çıkıntısı örten mukozada basit bir erozyon olur. Belirti vermez. Rutin muayene esnasında farkedilebilir. Travma devam ederse ülser oluşur. Perikondriuma ilerler. İleri evrelerde granülasyon dokusu, perikondrit, kondrit gelişir.

Belirtileri: Boğazda takılma hissi, ses kısıklığı, gün sonunda ses yorgunluğu, gıcık, disfaji, tahriş öksürüğü vardır. Muayende ülser, bilateral veya tek taraflıdır. Aritenoidin vokal çıkıntısının medialinde veya üstünde olur.

Tanı: Lezyoun lokalizasyonu ve özeliğine göre konur. Dikkatli anamnez alımalıdır. Muayenede; aritenoid bölgede ve vokal çıkıntılarda eritem, ülser, beyaz eksüda veya granülasyon dokusu, polipoid kitle görülür. Posterior glotik lokalizasyonda oluşu gibi klinik bulgular kontakt ülseride düşündürür. Biyopsi materyalinin görünüşü patolog için nonspesifiktir. Ancak malignansilerden ayırt etmek için biyopsi yapılmalıdır. Ancak biyopsi ile yara derinleşir ve iyileşme gecikir.

Tedavi: Ses istirahati önerilir. Hidrasyon, tahriş öksürüğünün tedavisi yanıda gastroözofageal reflunun tedavisi yapılır. Sigara yasaklanır. Ülser 3-6 ayda iyileşir. Hasta dudakları ile fısıltı şekilnde konuşursa aritenoidler temas etmezler. Granülom oluşmuşsa bu bölgeye steroid enjeksiyonu yapılır ve granülom mikrolarengoskopi ile çıkarılır.

Kapiller ektazi

Vokal kordların kapillerlerinden gelişen küçük lezyolardır. Ektazi ve varisler vokal kordların mikrovaskülarizasyon sistemine mekanik travmaya bağlıdır. Vokal kord üst yüzeyinde dilate küçük damarlar oluşur.
Kapiller ektazi sese fazla etkili olmaz. Çünkü kordun üst yüzeyinde yer alırlar. Asemptomatik olurlar. Kapiller ektazide ses yorgunluğu olur. Bunlar hemoraji, skar veya polipe dönüşürler. Reküren hemoraji, varisin genişlemesi, kanama veya varisle birlikte kitle oluşması, medikal ve ses tedavisi ile düzelme görülmezse cerrahi endikedir. Aberan damarlar pik, forseps veya makasla diseke edilir. Topikal epinefrinle kanama kolay kontrol edilir. Dilate damarlar mikrokoterle koterize edilir. Lazerle vaporizasyon yapılır. Substansiyel enflamasyona karşı hidrokortizon intrakordal enjekte edilir. Ses tedavisi yapılır.

Vokal Kord Kanamaları

Vokal kord mukozasındaki damarların rüptürü sonucu doku içi kanamalardır. Larenksin internal, eksternal travmaları sonucu olur.
Aspirin; ibuprofen, pıhtılaşmaya etkili ilaç alanlarda, oral kontraseptif ilaç alanlarda, östrojen fazlalığında, menstruasyon döneminde yüksek sesle şarkı söyleyen, fazla bağıranlarda kanama meydana gelebilir.
Hematom rezorbe olurken gelişen submukozal fibrozis devamlı ses kısıklığına yol açar.

Tedavi: Hemoraji spontan düzelebilir. Kanamanın tam rezorbsiyonu için 7-14 gün mutlak ses istirahati gerekir.

Nonenfeksiyöz larenjit

Sesin aşırı veya kötü kullanımı ile ortaya çıkar. Alerji, irritan maddelere bağlı oluşabilir. Astmatiklerde uygulanan kortikosteroid spreyler, inhalanlar vokal kordda konjesyon yapar. Ses kısıklığı yanında boğaz ağrısı, yutkunmada ağrı, gıcıklanma, yanma, kuruma olur. Ses kısıklığı ilerleyerek afoni oluşabilir. Nonspesifik larenjit 3-5 gün içinde düzelir.

Asit reflu ses kısıklığı yaratabilir. Öksürük, boğazı temizleme, sesin yanlış kullanılması ile ses kısıklığı oluşabilir. Reflulu kişiler bir gece önce ağır veya baharatlı yemek yemişlerse sabahları ses kısılmış olabilir. Asidik mide içerikleri larenkste şimik yanıklara yol açar. Birkaç haftada iyileşir. Sigara diğer iritasyon etkenidir. Aşırı sigara içenlerde nonspesifik kronik larenjit geliebilir. Kordlarda difüz ödem, kalınlaşma meydana gelir. Reinke ödemi gibi polipoid korditis olabilir. Kronik enfeksiyöz larenjitlerde, mukozada ülserasyon, kurutlanma, kalınlaşma, ödem görülür. Akut ses kısıklığında fazla sigara içmenin etkisi vardır. Ayrıca nikotin gastroözofageal sfinkteri gevşetir ve asit salgısını uyarır.

Travma

Öksürük, şiddetli boğazı temizleme sırasında oluşan yüksek basınç nedeni ile vokal kord mukozasında ödem ve hematom gelişir. Bağırma, yüksek sesle şarkı söyleme, gürültü ve stres altında yapılan uzun konuşmalardan sonra ses kısıklığı ortaya çıkabilir. Burun tıkanıklıklarında görülen ağız ve larenks kuruluğu ses kısıklığına neden olur. Bazı gıdalar dondurma, alkol, fındık, fıstık, çikolata, çay, yağlılar, kazein süt ürünleri tükrük salgısını arttırır. Çikolata allerji yanında müköz salgıyı arttırır. Tonsillektominin sese etkisi genellikle sorulur. Tonsillektomiden sonra vokal disfonksiyondan şikayet ederler. Bu konuda kesin bilgi yoktur. Tonsillektomi supraglotik traktusun şeklini değiştirir. Tonsil arka plikalarındaki doku kaybı, fibrozis farengeal adalelerin fonksiyonunu değiştirir. Ses 3-6 ay sona stabilize olur. Sleep apne cerrahisi ses rezonansını bozar.

Psikojenik ses kısıklığı

Psikiyatrik ve emosyonel problemlerde ses kısıklığı olur. Organik bozukluk olmadan afoni görülebilir.

POSTOPERATİF SES KISIKLIĞI

Ameliyat olan hastaların %3’ünde ses kısıklığı görülür. Ancak 1-2 gün içinde düzeldiği için üzerinde pek durulmaz Larengoskopun ucunun etkisi ile epiglot ve vokal kordlarda ödem, hemoraji veya ülserasyon çok seyrek olarak aritenoid diskolasyonu olur. Ayrıca tüpün etkisi ile vokal kordlarda laserasyon, ödem veya hemorajiye bağlı ses kısıklığı olur. Tüpün sert ve kalın oluşu, sterilizasyon için kullanılan etilen oksit gibi maddelerin şimik irritasyonu ile vokal kordlar etkilenir. Tüp kafının fazla şişirilmesi ile oluşan basınca bağlı olarak mukoza nekrozu gelişebilir. Ameliyatı sırasında başın hareket ettirilmesi tüpün larenks mukozasına bası yapmasına neden olur. Anestezi derin olmazsa ameliyat sırasındaki yutkunma, öksürme ile top mukozayı zedeler. Uzun süreli entübasyonlarda enfeksiyonun aşağı ilerlemesi ile bronşit, bronkopnömoni gelişebilir.

Boyun omurlarının hiperekstansiyonu n.rekürensin gerilmesine, tüpün etkisi ile sinirin bası altında kalması veya trakeanın azalmış elastikiyetinin miyorölaksan etkisiyle sinir liflerinde anatomik bazı değişiklikler olur. Entübasyona bağlı granülom, proc. Vokalisler üzerindeki kord epitelinin bası altında kalması sonucu meydana gelir. Ses kısıklığının şiddetine uyumlu larenks bulgusu görülmeyebilir.

NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR

Bazı nörolojik hastalıklarda ses kısıklığı ortaya çıkabilir. Sese etkili olabilen nörolojik hastalıklar şunlardır.

VOKAL KORD PARALİZİLERİ

N. Laringeus Süperior Paralizisi: N. Laringeus süperior paralizisi, semptomlar belli belirsiz olduğu için sık sık teşhis konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen seyrek olarak bilateral de olabilir. Etyolojide en çok viral nöropati olmak üzere, tam düzelmeyen inmeler, Gullian-Barre sendromu ve diabetes mellitus’un da rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak bir çok vaka idiopatik olarak değerlrndirilir.

N. Laringeus süperior’un internal dalının paralizisinde supraglottik larinksin sensoriel innervasyonu ortadan kalkar. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, paroksismal öksürük gibi semptomlar ortaya çıkar. Muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanması görülebilir.

Eksternal dal paralizisinde ise m. krikotiroideus fonksiyonları bozulduğu için tutulan tarafta vokal kord gerginliği azalır. Ancak bu bariz ses değişikliğine yol açmaz. En sık semptom özellikle ince seslilerde ve şarkıcılarda ortaya çıkan ve her iki vokal kordun senkron titreşim göstermemesine bağlı olan diplofoni’dir.Laringoskopik muayenede istirahat halinde iken kord vokaller normal görülür. Ancak konuşma sırasında posterior komissür paralizisi olan tarafa doğru kayar. Vakaların %50-60 ‘ında 1 yıl içerisinde tedavisiz düzelme görülür. Geri kalanların çoğunda da az ya da çok kompansasyon gelişir. Etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. Sinir-kas pedikül teknikleriyle m. krikotiroideusun reinnervasyonu önerilmişse de bu teknikler profesyonel şarkıcı ve aktörlerde gerekebilir.

N. Laringeus İnferior Paralizisi: N. laringeus inferior (rekürrens ) paralizileri, n. laringeus süperior paralizilerine göre daha sık görülen, daha ciddi semptomlara yol açan ve etyolojisinde daha ciddi hastalıkların rol oynadığı bir durumdur. N. lariegeus inferior’ un izole paralizisinde m. krikotiroideus fonksiyonları normal olduğu için kord vokaller paramedian pozisyonda kalır. Eğer n. laringeus süperior da beraber tutulmuşsa bu kasın adduktör etkisi de ortadan kalkacağı için kord