Çocuklarda Üriner Sistem Taşları, Etyoloji ve Patogenez, Üriner İyonlar, Taşların Özellikleri ve Pataloji, Belirti ve Bulgular, Metabolik Risk Faktörleri, Laboratuar ve Radyolojik Bulgular, Nefrokalsinozis Vaka Çalışmaları ve Sonuçlar, Tedavi, Cerrahi, Tedaviler...

 

Çocuklarda Üriner Sistem Taş Hastalığı

Günümüzün gelişmiş ülkelerinde görülme sıklığı giderek azalırken ülkemiz gibi gelişmekte olan toplumların çocuklarında önemini korumaktadır. Ürolitiyazis, çocuklarda erişkinlere oranla daha seyrektir ve taş hastalığına bağlı olan klasik semptom ve bulgular çocuklarda çoğunlukla belirgin değildir. Ancak taş oluşumunda rolü olan etyolojik faktörler çocuk hastalar için de geçerlidir ve yüksek oranlarda saptanabilirler. Hastalığın çocuklarda tekrarlama riski yüksektir. Bir kez taş oluşturmuş her çocuk detaylı inceleme gerektirir. Taş kuşağında yer alan Türkiye’de, pediatrik ürolitiyazis önemli bir ürolojik sorundur

Taş hastalığının şimdiki durumunu tanımlamaya yarayan, tanısal araştırmaların detayı ve daha sonraki izlem ve tedavi için yol gösterici bazı tanımlamalar yapılmıştır.

Cerrahi Aktif Taş Hastalığı : Enfeksiyon, obstrüksiyon ya da kolik atağın eşlik ettiği taş hastalığıdır. Genellikle girişimsel bir yöntemle tedavi gerektirir.

Metabolik Aktif Taş Hastalığı: Radyolojik olarak son bir yıl içinde yeni taş oluşması, taş pasajı olması, mevcut taşın büyümesi veya yer değiştirmesidir.

Metabolik Aktivitesi Bilinmeyen Taş Hastalığı: İlk kez ürolitiyazis saptanmıştır veya taşın daha önceki aktivitesi bilinmemektedir.

Rekürren Taş Hastalığı: Tekrarlayıcı taş hastalığıdır.
Üriner sistem taşlarına çocuklarda daha az rastlandığı bilinirse de, özellikle endemik taşların insidansı coğrafi bölgelere göre önemli farklılıklar gösterir. Güney Asya, Ortadoğu, Güney Afrika ve Güney Amerika’da pediatrik yaş gurubundaki üriner sistem taşlarının çoğunluğu endemiktir. Türkiye’de pediatrik yaş grubunun en önemli ürolojik sorunlarının başında gelir. Sosyoekonomik açıdan az gelişmiş olan bu bölgelerdeki taşların çoğunluğunun bileşiminde ürik asitin yeraldığı ve taşların daha çok alt ürüner sistemde (mesane) yerleştiği kabul edilmekteyse de yapılan bir çalışmayla, taşların %49’unun böbrekte, geri kalanların da eşit olarak üreter ve mesanede yerleştiği gösterilmiştir.

Aynı çalışmada, taş bileşimlerinin de şimdiye kadar bilinenden daha farklı olduğu görülmüştür. Buna göre 196 çocuğu içeren bir seride, olguların;

• %61,7 -> kalsiyum oksalat / fosfat taşı
• %30,6 -> struvit taşı
• %7,7 -> ürik asit taşı olduğu saptanmıştır.

ABD ve İskandinav ülkeleri gibi sosyoekonomik refah içindeki toplumlarda, endemik taş insidansındaki düşüklüğün bir yansıması olarak, toplam taş görülme sıklığıda düşüktür. Bu ülkelerdeki üriner sistem taşları da bizim serimizdeki gibi daha çok, kalsiyum oksalat veya struvit taşlarıdır ve daha çok üst üriner sistemde yerleşmiştir.

Ürolitrazisli çocukların %30 – 50’sinde üriner sistem anomalisi bildirilmesine rağmen ülkemizde yapılan çalışmalarda konjenital anomali sıklığının bu kadar yüksek olmadığı görülmüştür. Ancak bu durum, hiçbir zaman konjenital anomalilerde taş meydana gelir anlamının çıkarılmasını gerektirmez. Konjenital üriner anomalilerdeki taş insidansı %4’tür.

Ürolitiazis 2 yaş altında seyrek olmakla birlikte, en yaygın olarak görüldüğü dönem, 10 yaşa kadar olan okul öncesi ve ilkokul çağıdır. Cinsiyet bakımından büyük çoğunluğu erkek çocuğu seçer.

Böbrek Taşları

Yukarı üriner sistem taşlarının en sık görüldüğü organ böbreklerdir (nefrolitiazis). Yerleşimine göre pelvis renalis, kaliks veya parankim taşları şeklindedir. Bunlar tek olduğu gibi çok sayıda ve iki taraflı da olabilir.

Etyoloi ve Patogenez
Taş oluşumunu tek bir nedene bağlamak olanaksızdır. Bu olayda, idrarın fiziksel, kimyasal özellikleri ve bakteriyolojik değişikliklerine ek olarak, üriner obstrüksiyon, beslenme alışkanlığı ve hereditenin de rolü vardır. Çocukta taş oluşumu her zaman bu faktörlerden biri veya bir kaçı birlikte etkiler.

İdrar, öncelikle basit bir sıvı değil, organik bileşikler ve inorganik tuzların eridiği aşırı doymuş bir eriyiktir. Beden ısısı, idrarın reaksiyonu ve idrarda bulunan bazı maddelerin oranı, idrarın içindekileri sürekli olarak erimiş halde tutar.

Üriner Sistem Taşlarında Etyoloji

• İdiopatik Normakalsemik Hiperkalsüri
• Distal Renal Tübüler Asidoz
• Hiperkalsemik Hiperkalsüri
• • Primer Hiperparatroidizm
• • Hipotroidizm
• • Cushing Hastalığı
• • Osteolitik malign tm metastazları
• • Vit D intoksikasyonu
• • Süt – alkali sendromu
• Hiperoksalüri (Starghorn taşları)
• Myeloproliferatif Hastalıkları
• • Lösemi, lenfoma
  
• Hiperürisemi
• Sistinüri (mesane taşları)
• Endemik taşlar
• Üriner Sistem Anomalileri (Staz taşları)
• • At nalı böbrek
• • Ektopik böbrek
• • Üreteropelvık tıkanıklık
• • Üreterosel
• • Mesane boynu obstrüksiyonu
• • Ekstrafra Vesika (postop)
• Enfeksiyon
• Yabancı cisimler
• • İdrar sondası
• • Sütür materyali
• • Pelvıs kırıkları

Ürat, oksalat ve fosfatların idrardaki erime oranı, sudan birkaç kez fazladır. Bunların çoğu normal oda ısısında çöker. PH’ta kristallerin erirliğine etkilidir. Kalsiyum fosfat ve Mg amonyum fosfat gibi inorganik tuzlar asit, sistin ve ürik asit benzeri organik maddeler ise alkalen ortamda erir. Alkali ilaçlar, karbonik onhidrat inhibitörleri (asetozolamid) ve proteus gibi üreyi parçalayan bakteriler, idrarın reaksiyonunu alkalen yaparak erimiş fosfatların çökmesini kolaylaştırır.

İdrarda bulunan Magnezyum, Sitrat ve Fosfatlar, kalsiyum kristallerinin bir araya gelip kümeler yaparak presipite olmasını önler. Bunlar normal idrarda bulunan “İnhibitör maddeler”dir. Özellikle magnezyum ve sitrat, kristal yüzeylerine yapışarak kümelenmeye engel olur. üriner sistem toplarının yapısında en çok bulunan kalsiyum – oksalatın idrarla atımının, magnezyum alınmasıyla azaldığı ve sık sık kalsiyum oksalat taşı düşürenlerde intervallerin uzadığı gösterilmiştir.

Üriner sistem taşları, organik bir çekirdek (nükleus) üzerine, inorganik kristallerin yığılması sonucu oluşur. Bu yüzden, taş oluşumunda, aminoasit ve karbonhidrat karışımı mukopolisakkarit yapısındaki organik bir iskeletin oluşumu önce, bunun üzerine kristallerin yığılması sonradır. Ülsere olmuş papilla ağzına idrarda tam erimemiş maddelerin yapışarak nükleusun başlangıcını oluşturduğu görüş oldukça eskidir. (Randall plakları ). Son zamanlarda ilk çekirdeğin toplayıcı kanallarda, kalsiyum çökmesi sonucu başladığı da gösterilmiştir. Bu durum, “İntranefronik kalkulus” diye tanımlanmıştır.

Yetersiz sıvı alınması, aşırı su kaybı ve sıcak iklim koşullarında idrarda erimiş kristaller, toplayıcı kanallarda iyice konsantre olurlar. Bunların çökelmesini etkileyen fiziksel olay, değişik kristallerin atom düzenlerinin benzerliğinden ötürü birbirini çekmesidir. Taşlar özenle incelendiğinde atom dizilişleri benzerlik gösteren, birkaç değişik kristali içerdiği görülebilir.

Fakat enfeksiyon odağından kullanılan toksin ve bakteriler böbreğin toplayıcı kanallarında epitel dökülmesine yol açar. Bu ilk lezyonun üzerine kristaller kolaylıkla çökebilir. Kan pıhtısı, deskuame olmuş epitel, lökasit ve bakteri kümeleri de nükleus rolü oynayabilir. İskemik doku parçaları tam erimemiş kristallerin presipitasyonu için uygun bir başlangıç yeridir.

Üriner enfeksiyonla, taşların oluşması ve büyümesi arasında yakın bir bağlantı vardır. Gerçekten, taşlı çocukların çoğunda üriner enfeksiyon bulunur. Bakteri kümeleri ilk iskeleti yaparak taş oluşumunun başlangıç nedeni olabildiği gibi, taşa bağlı obstrüksiyonda enfeksiyona hazırlayıcı etken rolü oynayabilir. Üreyi parçalayan bakteriler amonyak açığa çıkarır. İdrarın reaksiyonunu alkalen yaparak fosfatların çökmesini kolaylaştırır. Hızlı büyüyen ve tekrarlayan fosfat taşları ile birlikte üreyi parçalayan bakteri enfeksiyonuna sık rastlanır. İdyopatik taşların etyolojisinde proteus ve koliform basiller önemli rol oynar. Bu bakterilen enfeksiyonu ile birlikte, kalsiyum fosfat ve magnezyum, amonyum fosfat taşlarına sık rastlanır. Ancak, her üriner enfeksiyonda taş bulunmadığı da bir gerçektir.

D vitamini fazlalığı, A vitamini yetersizliği, taş oluşumundan sorumlu iki vitamindir. D hipervitaminozunda, barsaktan kalsiyum obsorbsiyonu artar. A vitamini eksikliğinde, epitel dökülmesi üriner sistem mukozasının yüzey gerilimini bozan ve kristallerin presipitasyonuna ortam hazırlar.

Besinler ve su ile alınan aşırı kalsiyum, her zaman üriner sistem taşı ile birlikte bulunmaz. Barsaktan emilen kalsiyumun 1/6’sı idrarla, geri kalan büyük bölümü ise dışkı ile atılır. Böbrek taşlarının yarıdan çoğu kalsiyum - oksalat taşı olmasına karşın, koruyucu amaçla oksalatı kısıtlamak her zaman etkili olmaz. Ancak, metabolik ve endokrinolojik bozuklukla birlikte olan kristalüri taşa neden olabilir. Primer hiperparatroidili hastaların 2/3’de böbrek taşı veya nefrokalsinozis, sistinürili hastaların %2-3’de ürüner sistem taşı bulunur. İdyopatik hiperkalsirüde düşük kalsiyumlu diyete karşın, barsaktan kalsiyum absorbsiyonu fazla ve hiperkalsüri belirgindir.

Poliomyelit veya travmaya bağlı uzun süre yatakta kalma da taş oluşumunu etkiler. Bu durumdaki taşların oluşumunda, kemiklerden kalsiyum mobilizasyonundan çok, idrar akımında yavaşlama ve enfeksiyonun eklenmesi sorumludur. İdrar akımının yavaşladığı üriner obstrüksiyonda, taş oluşumuna başlangıç olabilecek küçük bir nükleus atılamaz, böbrek pelvisinde takılır kalır. Bu ilkel taşın üstüne kristaller kolaylıkla yapışır. Üriner staza, enfeksiyonda eklenince taşın büyümesi daha da hızlanır. Ancak her üriner obsrüksiyonda taş bulunmaması da stazın etyolojide etkin değil, yardımcı bir faktör olduğunun kanıtıdır.

Kötü beslenme (malnütrisyon), çocuk ürüner sistem taşlarının oluşumunda, önemli diğer bir etkendir. Varlıklı toplumlarda taş hastalığı giderek azalırken, geri kalmış ülke çocuklarında güncelliğini koruması bunun en canlı kanıtıdır. Ülkemizin değişik coğrafi bölgelerinde yaşayan çocuklar arasında bile, taş sıklığı bakımından, belirgin farklılık göze çarpar. Bunun arkasında yatan gerçek, çocuğun iyi beslenmesi ve yumurta gibi hayvansal protein tüketiminin, bölgelere kentsel ve kırsal yörelere göre gösterdiği ayrıcalıktır. Ülkemizin sosyoekonomik açıdan geri kalmış bölgelerine özgü endemik taş çoğunlukla sarışın – erkek çocuklarında görülen ürik asit başlangıçlı mesane veya üretra taşıdır.

Taş oluşumunda ailesel eğilimin %5 oranında etkisi vardır. Bunlardan primer hiperoksalüri otozomal resesif olarak taşınan kalıtımsal bir bozukluktur. Oksalozisli çocukların çoğunda böbrek taşı oluşumu çok küçük yaşta başlar. Yaşamın ilk yıllarında yineleyen taş hastalığı ve ilerleyici tipte nefrolitiasis belirtileri gösteren çocukta, oksalozis akla getirilmelidir.

Retikülo endotelyal tümörler, sarkom veya löseminin kemoterapisi sırasında, çok sayıda hücre parçalanır. Bunun sonucu olarak bol ürik asit açığa çıkar. Ürat kristalleri, asit idrarda çöker ve ürik asit taşlarının oluşumuna neden olur.

Üriner İyonlar

Kalsiyum: Üriner kristaller içinde majör iyondur. Plazma kalsiyumunun %50’sinden fazlası iyonizedir ve glomerüllerden filtre olur. filtre olan kalsiyumun %95’den fazlası proksimal ve distal tübüllerden çok az bir miktarı da kollektör tübüllerden reabsorbe olur. %2’den azı idrarla atılır. Sitrat, fosfat, sülfatla birleşme kalsiyumun ortamdaki durumunu etkileyebilir.

Oksalat: Metabolizma yıkım ürünüdür ve nispeten insolubildir. Normalde idrardaki oksalatın %10 – 15’i orijinini diyetten alır. Büyük çoğunluğu metabolik yan üründür. İnce barsaktan absorbe olan oksalat metabolize olmadan çoğunlukla proksimal tübüllerden eksrete edilir. Barsak lümenindeki Ca varlığı oksalat absorbsiyonunu etkilemektedir. Ca, oksalatı bağlar emilimini azaltır. Normal idrar pH’da ve kalsiyum konsantrasyonunda presipite olmaz. Presipitasyondaki en önemli faktör süpersaturasyondur. Oksalatın gerçek prekürsörü glisin ve aksorbik asittir. İnflamatuar barsak hastalığı, ince barsak rezeksiyonunu, jejunoileal bypass sonrası ve yağlı dışkı ile birlikte olan kronik diyare barsakta sabunlaşmaya neden olacağından intraluminal Ca yağa bağlanır ve oksalatın kalsiyuma bağlanması engellenir. Bu durumda serbest kalan oksalat kolayca absorbe olur.

Fosfat: İdrarda kalsiyumla birleşen önemli bir tamponlayıcıdır. Kalsiyumfosfat ve Magnezyum amonyum fosfat taşlarının yapısına katılır. Paratroid hormonu reabsorbsiyonu inhibe eder.

Ürik Asit: Pürin metobolizmasının yan ürünüdür. İdrar pH’ı yükseldikçe (alkli) üratın eriyebilirliği artar. Filtre edilen ürik asidin yaklaşık %10’u idrarla atılır. Pürin metabolizmasındaki bozukluklar ürik asit taşına neden olabilir.

(hipoksantin -> ksantin -> ürik asit)

Sodyum: İdrardaki kalsiyum tuzu kristalizasyonunun regülasyonunda önemli rol oynar. Diyette fazla miktarda Na alımı üriner Ca atılımını artırır, idrar pH’sını düşürür.

Sitrat: Kalsiyum taşı gelişiminde anahtar faktördür.
Mg: Diyette Mg yetersizliğinde üriner taş sıklığı artar.
Sülfat: Taş oluşumunu önlemektedir.

Taşların özellikleri

Şekil yapı ve radyoopasitelerini gösteren fiziksel ve kimyasal özelliklerini kapsar. Şekilleri çoğunlukla yuvarlak, oval veya köşelidir. Pelvis veya kaliksin şeklini alabilir. Bazen de böbreğin tüm toplama sistemini doldurur.

Yapı: Taşın içerdiği organik ve inorganik maddelerin oranına bağlıdır. Çocuk üriner sistem taşlarının %90’ı inorganik, %10’u organik yapıdadır. Başlangıcı organik yapıda olsa bile, kristallerin birikmesi sonucu inorganik bölümü baskın olur. Saf taşlara pek seyrek rastlanır.

Kalsiyum – Oksalat Taşı: Böbrek taşlarının %65’i bu yapıdadır. Çoğunlukla küçük, sert kaba taşlardır. Dikensi sivri uçları merkezden perifere doğru ışınsal yayılır.

Kalsiyum – Fosfat Taşı : Böbrek taşları arasında sıklıkla ikinci sırayı alır. Yumuşak veya serttir. Tabakalaşma grafide görülebilir.
Mg – Amonyum Fosfat Taşı: Kirli sarı renkte, kolay kırılabilen taşlardır.
Ürik Asit Taşı: Sarı, kırmızı kahverengi, düzgün yüzeyli sert taşlardır. Çok sayıda olabilir.
Sistim Taşı: Çok sayıda ve bilateraldir. Yüzeyleri düzgün, mum gibi görünümleri vardır. Açık sarı veya sarı kahverengidir.
Radyoopasite: Taşın suya oranla yoğunluğunu gösterir. Çocuklardaki böbrek taşlarının %90’ı radyoopak, geri kalanı ise nonopaktır.

Mg – Amonyum Fosfat Taşları >YARI OPAK

Opak olmayan taşların üzerine kalsiyum çökerse üriner sistem direkt grafisinde görülebilir.

Pataloji

Taşın büyüklüğü, yerleşimi ve enfeksiyon bulunup bulunmaması böbreği değişik oranda etkiler. Buna paralel olarak., taş böbrekte sekonder değişikliklerine neden olur. sürekli mekanik travmaya bağlı pelviste konjesyon, epitel dökülmesi ve ülserasyon meydana gelir. Buradan başlayarak parankime doğru yayılan interstisyel nefrit gelişir. Lokal bası, parankim iskemisi ve kronik enfeksiyon sonucu böbrek giderek küçülür ve atrofik bir durum alır.

Taşın konumuna bağlı olarak kaliks veya pelvise idrarın akımı rahat değildir. İnkomplet tıkanmada böbreğin anatomik boşlukları parankimin zararına genişler. Dilatasyon, önce kalikslerde düzleşmeye ve giderek tüm böbreğin genişlemesine yol açar. İlerlemiş durumda böbrek tümüyle içi iltihaplı sıvı dolu bir keseye dönüşür. Mikroskobik incelemede çok az normal doku görülür. Tüplerde atrofi ve fibrozis belirgindir.

Obstrüksiyon ve taşın mekanik travması, enfeksiyon için uygun bir ortamdır. Hematojen yolla gelen bakteriler önü tıkalı böbrekten atılamaz. Durgun idrarda kolaylıkla ürer. Böylece enfeksiyon pelvisten başlayarak parankime doğru ilerler. Giderek kortekse ve böbrek kapsülüne kadar uzanır. Kortekste sayısız abseler oluşurken böbreğin içide irinle dolar.

Enfeksiyon korteksten kapsüle ve çevre dokularına yayılır. Bazen de bütün tabakaları geçerek dışarı açılır. (perinefritik apse). Taşın sürekli mekanik travması sonucu pelviste epidermoid yapıda kanser oluşumu çocukta son derece seyrektir.

Belirti ve Bulgular

Ağrı ve hematuri, böbrek taşlarının başlıca semptomlarıdır. İnfeksiyon eklenince bununla ilgili yakınmalar da başlar. Ürolitiyazis, iki yaş altında daha seyrek olmakla birlikte her yaş grubundaki çocuğu ettkileyebilir. Doktora başvurma nedenleri yaş grubuna göre farklılık gösterir. Genellikle hareketli ve obstrüksiyon nedeni olan taşlar semptom verir.

Ağrı, en sık bulunan semptomdur. Çok şiddetli, dayanılmaz tipte (kolik) ve künt karakterde olabilir. ağrının algılanması ve tanımlanmasıyla ilgili bilinen farklılıklar neden ile okul çağındaki çocuklarda ağrı daha seyrektir ve çoğunlukla kolik tarzı değildir. Adölesan çağda ağrı daha belirgin olduğu halde, üriner enfeksiyon küçük çocukta daha sık doktora başvurma nedenidir. Renal kolik, lomber bölgeden başlar, üreter boyunca yayılır. Kaliks ve pelvis düz kaslarının hiperperistaltizmine ve spazmına bağlıdır. Kolik ağrısı birden bire başlar. Yolculuk veya hareketli bir oyunun ardından da çıkabilir. Bazen de uykudan uyandırır. Kunt böbrek ağrısı, lomber bölgede dolgunluk şeklindedir. Sürekli tedirgin edici bir uyarıdır. Bu ağrıdan büyük topların mekanik uyartısı veya inkomplet obstrüksiyon sorumludur. Çok büyük, bütün toplama sistemini dolduran hareketsiz toplar ağrı yapmaz. Başka bir nedenle çekilen direkt grafide rastlantı sonucu ortaya çıkar. Büyük çocuk, ağrıyı ve lokalizasyonu erişkine yakın doğrultuda tanımlar. Bebek ve küçük çocukta, belirgin bir nedeni olmaksızın ağlama ve ağlayarak idrar yapma anlamlıdır. Özellikle karın ağrısında böbrek taşları hatırlanmalıdır.

Mikroskobik veya grass hematüri, pediatrik taş hastalarının %33-90’ında vardır. Kanama, taşın pelvis mukozasını çizmesine bağlıdır.koliğin ardından hematüri olması taş için tipiktir. Ağrısız hematüri, olguların %20 – 30’unda doktora gitme nedenidir. İdrarda kan olması taşın kendisine bağlı veya taşa ikincil sorunlar nedeni ile olabileceği gibi, çoğu zaman taş yapıcı kristal bileşenlerinden kalsiyum, ürik asit veya oksalatın idrarda aşırı atılımıyla ilgili bulunmuştur.

Pyüri, enfeksiyon eklerince belirginleşir. Pollaküri ve dizüri gibi mesaneyle ilgili duyarlılık semptomları enfeksiyonun vezikal belirtileridir. Titreme ile yükselen ateş, taşlı pyelonefrit ataklarına bağlıdır. Bu durumda böbrek ağrısı da belirginleşir.

Anüri, iki taraflı pelvis taşının mekanik obstrüksiyonunun sonucudur ve aniden idrar çıkması şeklinde ortaya çıkar.

Çocuk hastaların yaklaşık yarısında spontan taş pasajı olabilir. Erişkinde bu şans daha düşüktür. Bunun yanında gelişme geriliği, bulantı – kusma, ishal, nokturnal ve / veya diurnal enürezis gibi ürolitiyazise özgü olmayan başka yakınmalarda tek başına veya birlikte ürolitiyazis ile ilişkili olabilir.

Taşlı böbrek hemen her zaman palpasyonda az veya çok duyarlı bulur. Lomber ve karın kaslarında hafif gerginlik olabilir. Özellikle akut enfeksiyon sırasında fizik bulgular daha da belirgindir. Çocukta, kronik üriner enfeksiyonuna bağlı gelişme geriliği dikkati çeker.

Metabolik Araştırma ve Risk Faktörleri

Üriner sistemde taş oluşması çok sayıda faktörün rol oynadığı bir hastalıktır. Hastaların %90-95’inde bu faktörlernden en az biri saptanabilir. Bu problemlere yönelik özgün tedavi yeni taş oluşumunu önlemede, bazen mevcut taşın çözünmesinde ve ekstrarenal komplikasyonlardan korunma ve tedavide oldukça başarılıdır. Sonuçta taş hastalığı rekürrensi azalacağı için invaziv yöntemler daha az kullanılabilir ve morbidite azalabilir. Koruyucu tedavi verilmezse kalsiyumoksalat taşı için rekurrens hızı iki yıl %10, beş yıl için %35 ve on yıllık periyot içir %50’dir.

Metabolik araştırmanın zamanlaması önemlidir. Enfeksiyonları obstrüksiyon, renal kolik veya tedavi amacıyla yapılan manipülasyonlar hastanın fiziksel aktivitesini, sıvı ve diyet akışkanlığını ve renal fizyolojiyi, dolayısıyla metabolik evaluasyon parametrelerini geçici olarak değiştirir. Bu gibi durumlarda araştırma 4-6 hafta ertelenmelidir. Metabolik evaluasyon öykü ile başlamalı, fizik inceleme, radyolojik ve temel laboratuar araştırma ile devam etmelidir. Sıvı alımı, idrar volümü, diyet, iklim ve coğrafya özellikleri, aile öyküsü, immobilizasyon, ilaç alımı, birlikte olan metabolik ve endokrinolojik problemler öyküde sorgulanmalıdır. Fizik incelemede mental durum ve taş hastalığı için önemli patalojik bulgular kaydedilmelidir. Taşa ait sayı, boyut ve lokalizasyon gibi özellikler yanısıra üriner sistem anatomisi gibi tedavi seçiminde önemli olan faktörleri belirlemek için intravenöz ürogram yapılmalıdır. Taş örnekleri elde edilerek infrared spektroskopi veya x – ışını kırınım kristalografisi ile yapısı aydınlatılmalıdır. Taşın yapısının bilinmesi, araştırmayı doğru yönlendirdiği gibi fazladan yapılacak tetkiki de önleyebilir. Rütin idrar incelemesi ve kültür, sistin tarama testi, serum elektrolitleri ve kalsiyum, kreatinin, ürik asit, fosfor düzeyleri belirlenmelidir. 24 saatlik idrar örneklerinde volüm , Na Ca, Cre, ÜA,P, sitrat , oksalat ve Mg ölçümleri yapılmalıdır. Bu temel incelemeden elde edilen sonuçlar , daha kompleks araştırmaların gereğini belirler

Metabolik Risk Faktörleri
Dolaylı olarak artırdığı bilinen bazı risk faktörleri, taş yapısına göre aşağıdaki gibi sıralanabilir.

Hiperkalsüri
İdrarla günlük kalsiyum atılımının, normal üst sınırı olan 4 mg/kg/gün üzerinde olmalıdır. CaOx taş hastalarının %30 – 60 da mevcuttur. Hiperkalsirünin taş oluşumundaki rolü için iki farklı patogenik mekanizma suçlanmıştır.

1. İdrarda taş yapıcı Ca tuzlarının Süpersaturasyonu arttırması,
2. Kondroitin sülfat, sitrat gibi negatif yüklü nükleasyon inhibitörlerini bağlayarak onları deaktive etmesidir.

Primer defektin nerede olduğuna göre birkaç form tanımlanmıştır.

Absorptif Hiperkalsüri: Primer defekt ince barsaktan kalsiyum emiliminin artmasıdır. Bu durumda glomerulden filtre edilecek kalsiyum miktarı artar. Buna sekonder paratroid hormonu supresyonun gelişerek kalsiyumun tübürler reabsorpsiyonu azalır ve hiperkalsüri gelişir. Üç alt tipi vardır:

• Tip 1. Diyete ilgisi yoktur ve tüm kalsiyum başlarının %15’inde görülür. Kalsiyumdan kısıtlı diyet almakla bile üriner kalsiyum atılımı yükselir.
• Tip 2. Diyete bağımlıdır ve üriner taşların en sık nedenidir (%50). Spesifik medikal tedavisi yoktur. Kalsiyumdan kısıtlı diyet ile normale döner.
• Tip 3. Renal fosfat kaçağına sekonder olarak oluşur ve tüm üriner taşların %15’inden sorumludur. Azalmış serum fosfat düzeyi 1,25 (OH)2 vitamin D’nin sentezini artırır ve kalsiyumun ince barsaktan emilimi, böbrekten atılımı artar.

Rezorptif Hiperkalsüri: Hiperkalsürik kalsiyum taş hastalarının %10’undan azını oluşturur. Primer hiperparatroidizme sekonder olabildiği gibi, metabolik bozukluklar, myeloproliferatif ve diğer neoplastik hastalıklar, Vit D intoksikasyonu, sarkoidoz ve immobilizasyon durumlarında görülen hiperkalsüri de klasik örnekleridir.

Renal Hiperkalsüri: Böbrek tübüllerinden kalsiyum geri emilimine azalma temel patalojidir. Artmış üriner Ca atılımı, serum kalsiyumunda azalmaya ve paratroid hormon sekresyonunda artışa neden olacaktır. Kalsiyumun kemikten mobilizasyonu ve barsaktan absorbsiyonu artar.

Sonuçta kalsiyumun böbreğe geri dönüşümünü artırır ve renal tübüllerden idrara daha fazla miktarda kalsiyum atılmaya başlar. Bu hastalarda açlık üriner kalsiyum düzeyi yüksek, serum kalsiyum düzeyi normal ve paratroid hormon düzeyi yüksektir.

Hiperoksalüri

İdrarda normal günlük oksalat atılımı 15 – 40 mg/1,73 m²’dır. Vücuttaki oksalik asitin kaynağı Vit C ve serin, glisin aminoasitleri metabolizması ve diyet kaynaklıdır. Diyet kaynaklı oksalat, atılan oksalatın ancak %15’ini oluşturur. Çay, kakao, ıspanak, keçikulağı, maydanoz, biber, meşrubat, kök bitkiler ve kuruyemişler oksalattan zengindir. Yüksek dozda alınan Vit C’nin üriner oksalatı artırıp artırmadığı henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Hiperoksalüri, CaOx taş hastalarında %10 – 20 oranında bulunur. Çoğunlukla idyopatik veya enterik hiperoksalüri gibi aşırı barsak emilimine bağlı gelişir. Tamamen diyete bağlı hiperoksalüri sık değildir. Primer hiperoksalüri oksalatın karaciğerde metabolize eden iki enzimin defekti sonucu olur, son derece nadirdir ve çok şiddetli seyreden bir patalojidir.

Hiperoksalüri, nefrokalsinozis ve küçük oksalat taşları ile karakterizedir. Bu taşların bazıları kendiliğinden düşerken, bazıları da staghorn taşlar meydana getirir. Böbrek dokusuna oturan oksalat zamanla böbrek yetmezliğine de neden olur. tedavide pridoxine kullanılabilirse de bu çocukların çoğu kronik böbrek hastası haline gelir.

Hiperürikozüri

Ürikasit, insanda pürin metabolizması son ürünüdür ve gerekli metabolit değildir. Ürik asidin endojen yapımının arttığı veya diyetle fazla miktarda pürin içeren besinlerin alındığı durumlarda idrarla çıkan ürik asit miktarı artar. Ancak, ürat taşlarına sahip hastaların çoğunluğunda plazma ve idrar ürik asit seviyeleri normaldir. Ürat taşları daha çok yetişkin yaş gruplarında görülen taş tipidir (%40). Çocuklardaki taşların ancak %3-5’i ürat taşlarıdır. Saf ürat taşları non – opaktır. Ancak taşın yapısına amonyum, sodyum, potasyum veya magnezyum katılmasıyla radyoopak hale gelirler. Hiperürikozüri Ca ürolitiyaziste %10 tek başına, %40 oranında diğer risk faktörü ile birlikte bulunur. Çocuklarda ürat taşları, myeloproliferatif hastalıklar sırasında, regional enteritte, ürik asit metabolizmasındaki doğumsal defektler, lösemili ve lenfomalı hastalarda kemoterapi sonrasında nükleik asitlerin parçalanmaları sonucu oluşur. Ürik asit kristalleri bazen tübulusları tıkayarak akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Alloppürinol 10 mg/kg/gün verilmesi bu komplikasyonu azaltır.

Hipositratüri

Sitrat, idrarı alkalileştirerek kendisi ve diğer doğal inhibitörlerin optimal çalışmaları için uygun pH düzeyini sağlar. Yüksek pH’da ürik asit disosiye olur ve ortamda CaOx heterojen nükleasyonu için sodyum ürat kristali bulunmasını engeller. CaOx süpersaturasyonu azalttığı için spontan nükleasyonda inhibe olur. idrarla sitrik asit atılımı çocukta 6,8 mg/kg/gün

Hipositratüri, taş hastalarının %19-63’te saptanabilir. Metabolik asidoz, üriner sitrat atılımını azaltır. Kronik alkolik kayıpları, thiazid tedavisine ikincil, aşırı hayvansal gıda ile beslenme, ağır fiziksel egzersiz, üriner enfeksiyon ve idyopatik olabilir.

Hipomagnezüri

Mg, CaOx ve CaP tuzlarının çözünürlüğünü azalttığı gibi sitratın tübüler reabsorbsiyonunuda azaltır. Diyetle Mg’un eksik alınması hipomagnezüri nedeni olarak tahmin edilmektedir.

İdrar Değişkenlerinin Çocuklar İçin Normal Kabul Edilen 24 Saatlik Değerleri

Enfeksiyon Taşları (Struvite = Mg Amonyum Fosfat)

Enfeksiyon taşları hemen her zaman, proteus, pseuodomonas, klebsiella, staphylococci ve mycoplaşma gibi üreaz taşıyan mikroorganizmalarla gelişen üriner sistem enfeksiyonu ile birliktedir. Enfeksiyon taşları genellikle stoghorn adı ile bilinen tüm pelvisi dolduran ve onun şeklini almış olan toplardır. Çoğu zaman üriner sistemdeki anatomik veya fonksiyonel bozukluklara ikincil gelişir. Bu nedenle detaylı araştırma her enfeksiyon taşı hastasında zorunludur. Magnezyum amonyum fosfat ve Kalsiyum karbonat apatit enfeksiyon taşı ile kastedilen yapılardır ve tüm üriner sistem taşlarının %5-10’unu oluşturur. Struvit taşlarının oluşumu, üreaz enziminin, üreyi hidrolize ederek NH4 ve CO2 açığa çıkarmasıyla başlar. NH4’ün hidrolizasyonu ile ortaya çıkan NH4OH ve CO2’in de karbonata dönüşmesi ile idrar pH’ı yükselir ve bu alkali ortamda struvit ve karbonat apatit mikroorganizmaların çevresinde taşın ilk çekirdeğini oluşturur. Daha sonra başka minerallerin de bu çekirdek üzerinde birikmesi ile, struvit taşlarının yapısında magnezyum, amonyum, fosfat, kalsiyum ve karbonat yer alır.

Sistinüri

Sistinüri, otozomal resesif geçişli, dikarboksilik aminoasitlerin barsak ve renal transportunda konjenital bozuklukla giden ve hastaları küçük bir yüzdesinde sistin taşları ortaya çıkan bir bozukluktur. Tüm üriner sistem taşlarının %1-5’ini sistin oluşturur. İdrar ortamında taş yapıcı sistin kristallerinin oluşmasında asıl belirleyici sistin süpersaturasyonudur. İkinci olarak idrar pH’sı önemlidir. Çözünme pH düzeyi 7,5’e kadar yavaş, bunun üstünde ise hızlıdır. Çocuklarda metabolik taş oluşumuna yol açan en önemli metabolik hastalıktır. Kalıtsal bir renal tübüler defekt hastalığı olan sistinüride idrara aşırı oranda sistin, ornitin, arginin ve lizin geçer. Taşlar %90 sistinde müteşekkildir. Sistin taşları genellikle dev mesane taşları şeklinde ortaya çıkarsa da kalikslerde ve pelviste de görülebilir. Bu hastaların idrarı genellikle steril ve asidiktir. Sistin alkali ortamda çözündüğünden, asidik pH taş oluşumunu kolaylaştırır.

Sistinüri tanısı, idrarda sistin kristallerinin cyanide – nitropurisside testi ile gösterilmesi ile koyulur. Taş oluşumunu engellemek için idrar alkilileştirilmelidir. Bu amaçla sodyum bikarbonat , asetazolamid (Diamox) kullanılabilir. Sistinin asıl kaynağı metionin olduğundan protein kısıtlamasının yararı şüpheli de olsa görülebilir. Bu şekilde taş oluşumunun kontrol edilemediği olgularda bu tedaviye D. Penisilamin veya daha az toksik bir türev olan N. Asetil – penisilamin eklenebilir. Ancak bu ilaçların aplastik önemi, agranulozis, trombositoperi gibi yan etkileri vardır. Sistin taş oluştuktan sonra, taşın eritilmesi de mümkündür. Yüksek doz askorbik asit (3-5 gr/gün) verilmesinin sistin taşının çözünmesini kolaylaştırdığını göstermektedir.

Endemik Taşlar
Tahıla dayalı beslenmenin yaygın olduğu, sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda endemik taşlara daha sık rastlanır. Bu taşlar daha çok üreter ve mesane gibi alt üriner sistemde yer alır. %30 oranında üst üriner sistemde de bulunabilir. Taşların bileşiminde genellikle kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, ürat vardır. Nasıl meydana geldiği konusunda kesin bir bilgi olmamasına rağmen, ülkeden ülkeye değişen etyolojik faktörlerin rol oynadığı sanılır. Endemik taşlar çıkarılmalarını takiben genellikle tekrarlanmazlar.

Yabancı Cisim Taşları
Üriner sistem içindeki yabancı cisimler etrafında kısa süre içinde fosfat toplanarak, kalsiyum fosfat taşları oluşur. Bu taşlar, sistem içinde uzun süre kalan her türlü kateter, absorbe olmayan dikiş materyali ve pelvis kırıkları sonucunda sistem içine girmiş olan kemik parçaları etrafında meydana gelirler.

Laboratuvar Bulguları

Kan ve idrar bulguları taşın etyoloji ve tedavisi açısından önemli bilgiler verir. Taşlı pyelonefritte lökositoz, kronik üriner enfeksiyon ve böbrek yetmezliğinde önemi bulunur.

Serum kalsiyum, fosfor ve protein düzeyinin bilinmesi önemlidir. Kandaki kalsiyumun yarısı proteine bağlı geri kalanı serbest iyon şeklinde dolaşır. Proteinlerin düşük olmasına karşın kalsiyumun normal bulunması, dolaşımdaki iyonize kalsiyumun artmasına neden olur. Fosforun yüksek bulunması, böbrek fonksiyonlarının önemli ölçüde bozulduğunu gösterir. İdrar bulgusu çoğunlukla patolojiktir. Öncelikle idrarda az ve çok eritrosit ve lökosit vardır. Kristalüri, yoğun olmadıkça önemli değildir. İdrar reaksiyonunun sürekli alkalen olması üreyi parçalayan bakterilerin varlığının kanıtıdır. İdrar kültüründe enfeksiyon etkeni bakteri üretebilir.

Radyolojik Bulgular

Direkt üriner sistem grafisi, intravenöz ürografi ve retrograd pyelografinin taş hastalığının tanısında ayrı ayrı yerleri vardır. Semptomlar ve bulgularla taştan kuşkulanılan her çocuğa bu radyolojik girişimler sıra ile uygulanmalıdır.

Direkt üriner sistem grafisi, üriner sistemdeki kuşkulu rodyoopak gölgeleri gösterir. Çocuk böbrek taşlarının %90’ı opaktır. Bu nedenle basit grafide görülen opasitelerin çoğu üriner sistem taşına uyar. Direkt grafide taşın büyüklüğü, şekli, konumu, sayısı, bir veya iki taraflı olduğu görülebilir. Ön arka konumdan alınan radyografide böbrek taşları, ikinci ve üçüncü lomber vertebraların transvers çıkıntılarının dışında yer alır. Taşlar oval veya yuvarlaktır. Üçgen biçiminde olanı pelvis renalise uyar. Ektopik ve hidronefrotik böbrekte taşlar dağınık olabilir.

Yan grufide böbrek taşı, ikinci ve üçüncü lomber vertebraların korpusları üzerine düşerken karın içi kalsfikasyonlar, ektopik ve hidronefrotikböbrekteki taşlar daha önde yer alır. Oblik grafi, kemik üzerine düşen radyoopak kuşkulu gölgeyi ayırmada yardımcı olur. direkt grafide opak bölgenin görülmesi her zaman taşın yokluğunu göstermez. Nonopak veya çok küçük kemik üzerine düşen taşlar gözden kaçabileceği gibi her opak gölgenin de taş olmadığını unutmamak gerekir. Kesin tanı intravenöz urografi ile konur.

İntravenöz ürografi, direkt üriner sistem grafisinde görülen kuşkulu gölgenin, üriner sistem taşı olup olmadığını gösterir. Aynı zamanda taşın üriner sistemde neden olduğu sekonder değişiklikleri de görünür duruma getirir. Bu radyolojik girişimle, konjenital veya sonradan olan obstrüksiyon gibi, taş oluşumunda yardımcı etkenler de ortaya çıkarılır. Her şeyden önemlisi intravenöz ürografi, taşlı ve sağlam böbreğin anatomik yapısını ve fizyolojik durumunu gösterir. Bu, cerrahi tedavinin değişik yöntemlerinin seçimini de etkiler.

Önü tıkalı böbrek, kolik ağrısı sırasında yapılan intravenöz ürografide opak maddeyi konsantre edemez. Tam obstrüksiyonda, ağrıya neden olan pelvis için yüksek basınçla, pyeroneral reflüx başlar. Opak madde kaliksler ve pelvisten parankime geçer. Böbrek tümüyle opak bir görünüm alır. Bu görüntü, mekanik obstrüksiyondaki böbreğin intravenöz ürografi bulgusudur.

Opak taş, intravenöz ürografide radyopak madde ile örtülüp gözden kaçabilir. Bu nedenle, önce alınan üriner sistem direkt grafisi bu yanılgıyı önler. Nonopak taş, opak madde ile dolmayan radyolusent dolma defekti görünümü verir. Bazen de opak madde ile bulaşır ve görülemez. Bu durumda nonopak taşın yol açtığı obstrüksiyon görülmesi ipucudur. Böyle kuşkulu durumlarda Retrograd Pyelografi aydınlatıcı olur. retrograd pyelografi, intravenöz ürografi ile kesin tanı konulamayan durumlarda gerekir.

Nefrokalsinozis Vaka Çalışmaları ve Sonuçlar

Nefrokalsinozis, böbrek parankiminin radyolojik olarak tanımlanabilen yaygın kalsifikasyonudur ve genellikle nefrolitiyazisle birliktedir. Medüller, kortikal ve fokal olmak üzere üç tipi vardır. En sık görülen tipi medüller olanıdır (%90). Medüller nefrokalsinozis en sık renal tübüler asidoz veya primer hiperaksalüri sonucu oluşursa da hiperkalsemi ve hiperkalsüriye yol açan herhangi bir hastalığa da bağlı olabilir. Kortikal nefrokalsinozis ise, kortikal nekroz sonrası ortaya çıkar. Aynı zamanda kronik glomerulonefritte de oluşabilir.

Ultrasonografinin rutin olarak kullanılmasıyla nefrokalsinozla bağlantılı olduğu bildirilen durumların sayısında bir patlama olmuştur. Aynı hastada üriner sistem taşıyla nefrokalsinoz görülebileceği giderek daha fazla anlaşılmıştır. Çocukluk döneminde nefrokalsinozun en sık görüldüğü iki durum:

• Bebeklikte furasemid kullanılması,
• Hipofosfatemik raşitizmli hastalarda tedavide fosfat ve D vitamini kullanılması.

Öncelikle hiperkalsüri ile ilişkili olduğu düşünülmüşse de, insanlar ve deney hayvanlarında yapılan son çalışmalar furasemide bağlı nefrokalsinozisin etyolojisinde birden fazla etmenin rol oynadığını ortaya koymaktadır. Hipofosfatemik raşitizmi olan hastalarda nefrokalsinoz gelişiminde başlıca rolü fosfat dozunun ve özellikle ikincil hiperparatroidi gelişmenin rol oynadığı anlaşılmıştır.

Öteden beri otopsi sonuçlarına dayanarak, nefrokalsinoz bulgusunun hiç de ender olmadığı söylenebilir. Bununla birlikte nefrokalsinoz, ultrasonografinin (ve daha sonra BT’nin) kullanılmaya başlamasıyla klinikte daha kolayca ve sık olarak saptanmaya başlanmıştır. Ağır nefrokalsinoz vakaları basit karın radyografisinde saptanabilirse de hafif ve orta şiddetli vakalar bu teknikle saptanamaz, ultrasonagrafi ile saptanabilir. Dahası, üriner sistem taşının basit radyografi ya da intravenöz pyelografi ile saptandığı bazı vakalarda böbreklerin ek olarak ultrasonografi ile incelenmesiyle nefrokalsinöz de olduğu ortaya çıkabilir. Nefrokalsinoz ve böbrek taşında temel fizyopatolojik mekanizmaların aynı olduğunu söylemek yanlış olmazsa da, bazı hastalarda neden renal kalsifikasyonun bir türü ya da diğerinin, ya da her ikisinin birden ortaya çıktığını anlamak güçtür.

Furasemide Bağlı Nefrokalsinoz

Hufnagle ve arkadaşlarının, düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerde furasemide bağlı nefrokalsinoz üzerine 1982’de yayınladıkları bildiriden buyana klinisyenler ve araştırmacıların ilgisi bu hasta grubunun üzerinde toplanmıştır. Öte yandan, Alon ve arkadaşları 1994’te konjestif kalp yetmezliği nedeni ile frosemid verilen ve böbrek kalsifikasyonu gelişen 5 hasta bildirmişlerdir. Loop diüretiğin kesilmesiyle kalsifikasyon radyolojik olarak ortadan kalkmıştır. Furosemide bağlı nefrokalsinozda yaşın rolünü daha ayrıntılı olarak incelemek için bu durumdaki bir sıçan modelinde bir çalışma yürütülmüştür. Bu çalışma 2 hafta süreyle loop diüretik tedavisi gören her yaştaki sıçanlardaki renal kalsifikasyon geliştiğini göstermiştir. Böylece, küçük yaşta görülen furasemide bağlı nefrokalsinozun mutlaka preterm böbreğin yatkınlığına bağlanamayacağı, diüretiğin kendisinin özelliklerinin bir sonucu olduğu anlaşılmaktadır.

Downing ve arkadaşları, bir süre önce bazı çocuklarda furasemide bağlı renal kalsifikasyonların ultrasonografik olarak düzelmesine karşın, böbrek işlevlerindeki bozukluğun sürdüğünü saptamıştır. Alon ve arkadaşları da bunu daha ayrıntılı incelemek amacıyla uzun süreli bir histolojik izleme çalışması yürütmüşlerdir. 2 haftalık diüretik tedavisinden sonra sıçanlarda nefrokalsinoz gelişti. Bunu izleyen ve hiç tedavi uygulanmayan 6 haftanın ardından renal kalsifikasyon boyutunda anlamlı bir azalma vardı, ancak tümüyle düzelme yoktu. Dahası, bundan sonraki 6 haftalık gözlem süresinin sonunda renal kalsifikasyonların miktarında hiçbir azalma olmamıştır. Bu sonuçlar hasta insanlara yansıtılabilseydi, furasemid kesildikten sonra bile böbrekte kalıcı kalsifikasyon olabileceği gösterilebilirdi. Kalsifikasyon ultrasonografiyle saptanacak düzeyde olmasa da, işlevde belli belirsiz anormalliğe yol açmaya yetecek düzeydeydi. Bu varsayımı kanıtlamak için hasta insanlarda elde edilen bilgilere gerek vardır.

Pope ve arkadaşları da, furasemid kesilmesinden sonra oluşan renal kalsifikasyon düzeldiği ve sürdüğü grup arasında gestasyon yaşı, doğum ağırlığı, hastanede kaldığı gün sayısı, furasemid tedavisi gördüğü gün sayısı ya da toplam furasemid dozu açısından herhangi bir fark bulamamıştır. Nefrokalsinozun izleme süresi içinde düzelmesi için tahmin emeni, nefrokalsinoz tanısı konduğunda Kalsiyum / kreatinin oranının normal olmasıdır. Furosemid kullanırken idrardaki kalsiyum / kreatin oranı nefrokalsinozun düzeldiği hasta grubunda 0,34, buna karşılık düzelme olmayan grupta 2,23’tür. Kontrol grubundaki preterm bebeklerde bu oran 0,4’tür. Diüretik kesildikten sonra bu oran, düzelme olan grupta 0,47, düzelme olmayan grupta 0,56’dır. Bu veriler bazı bebeklerde furasemid tedavisi uygulanırken, hiperkalsüri olmaksızın nefrokalsinoz gelişebileceğini göstermektedir.

Hipofosfotemik Raşitizmde Nefrokalsinoz

Uzun zamandır, x kromozomuna bağlı hipofosfatemik raşitizmi (XLH) olan hastalarda nefrokalsinozun, D vitamini ve Fosfat tedavisine bağlı olduğu öne sürülmektedir.

D vitamini tedavisi hiperkalsemi ve hiperkalsiüriye yol açabilirken, oral yolla yüksek dozda fosfat alınması serumdaki iyonize Ca konsantrasyonunu düşürerek paratroid bezlerinin uyarılmasına neden olur.

Son zamanlarda Taylor ve arkadaşları XLH’si olup hiç tedavi görmeyen on erişkin ve dört çocuk hastayı, XLH’sı olup tıbbi tedavi gören on erişkin ve sekiz çocuk hastayla karşılaştırdık. Tedavi edilmeyen hastaların hiçbirinde nefrokalsinoz görülmezken, tedavi gören erişkinlerin beşinde ve tedavi gören çocukların beşinde nefrokalsinoz vardır. Nefrokalsinozlu hastalardaki fosfat dozu, nefrokalsinozu olmayanlara oranla anlamlı derecede daha yüksektir. Yazarlar, XLH’sı olan hastalarda tedavi ile nefrokalsinoz gelişimi arasında açık bir bağlantı olduğu sonucuna varmışlardır.

Nefrokalsinoz, gerek birincil, gerekse ikincil hiperparatroidi sonucunda gelişebilir ve glomerul süzme hızında azalma ile birlikte olabilir. Hiperparatroidinin erken dönemde saptanmasının ardından başarılı tıbbi ya da cerrahi tedavi uygulandığında, nefrokalsinozisin kalıcı olmasına rağmen böbrek işlevindeki bozukluk düzeltilebilir. Bu da, bu aşamada glomerul süzme hızındaki azalmanın en azından bir bölümünün, hiperkalseminin vazokonstriktif etkisine bağlı olabildiğini ve işlevsel olduğunu göstermektedir. Öte yandan tanı konmakta gecikilmesi kalıcı böbrek hasarına yol açabilir.

Önleme ve Tedavi

Mümkün olduğunca küçük çocuklarda furosemid kullanımından kaçınılmalı, tiazidler gibi kalsiyum koruyucu diüretikler yeğlenmelidir. XLH’lı hastalarda serum Ca ve PTH konsantrasyonu ile idrarla Ca atım hızının sürekli olarak yakından izlenmesi gerekir. Fosfat ve D vitamini dozları buna göre ayarlanmalıdır. XLH’sı olup hiperparatroidi gelişen hastalarda önce fosfat dozunu azaltarak ya da D vitamini dozunu artırarak bunu düzeltmeye çalışılır. Vakaların çoğunda bu gibi girişim hiperparatroidiyi geriletecektir, ancak bazı vakalarda böbrek hasarını durdurmak için cerrahi paratroidektomi gerekebilir.

Sonuçlar

Mineral metabolizması ile ilgili çok sayıda anamoli nefrokalsinoz gelişimine yol açabilir. Bunun gibi idrarın bileşenlerini değiştirecek her türlü metabolik bozuklukta böbrekte kalsiyum fosfat ya da kalsiyum oksalat çökeltileri halinde kalsiyum birikmesine yol açabilir.

Nefrokalsinoz çoğu vakada zararsızdır. Ancak bazı vakalarda üriner sistem taşları ve komplikasyonları ile birlikte görülebilir, bazı vakalarda da böbrek işlevlerini uzun süreli olarak bozar. Böbrek işlevindeki bozukluk nefrokalsinozun ultrasonografide silinmesinden sonra da devam edebilir. Genellikle tübülüs işlemlerinde anormallik vardır, zaman zaman glomerül işlevleri de etkilenebilir.Nefrokalsinozun saptanması için metabolizma testleri yapılmalı, neden olan etmen bulunduğunda uygun olan tedaviye başlanmalıdır.

Çocuklarda Taş Hastalığı Tedavisi

Enfeksiyon, ağrı ve hematüri gibi akut atak yakınmalarının tedavisi yapıldıktan sonra, cerrahi aktif taş hastalığının uygun bir girişimsel yöntem kullanılarak tedavi edilmesi gerekir. Son yıllarda exracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), perkütan nefrolitotomi ve üreteraskopi tekniklerinin çocuk hastalarda da kullanılmasıyla birlikte da az zarar verecek taşın elimine edilmesi ve rekürren hastalık için manipülasyonların tekrarlanması mümkün olmuştur. Ancak özellikle vücut gelişimi, sistemik kan basıncı, böbrek üreterovezikal bölge ve üretra üzerindeki potansiyel olumsuz etkiler çocuklarda önemli çekince nedenidir.

Sıvı – diyet düzenlenmesi ve hastalığın tekrarlanmasında rolü olan metabolik bozuklukların düzeltilmesi basit, daha ucuz ve etkindir. Türkiye gibi taş hastalığının yaygın olduğu bir ülkede metabolik araştırmanın yaygınlaştırılması ve koruyucu tedavinin uygulanması önemli bir temel sağlık hizmeti olacaktır.

Genel ve Önlemler

Hidrasyon ve Diyet: Düşük idrar volümü, bütün taş yapıcı maddelerin süpersaturasyonuna yol açar. Taş oluşturan hastaların yetersiz sıvı aldıkları bilinen bir gerçektir. Su içme alışkanlığının üç yaşında şekillendiği, dolayısıyla yetersiz sıvı alımının çocuklarda da taş oluşumu için önemli bir risk faktörü olabileceği vurgulanmıştır. Taş hastalığı riskini azaltmak için günlük su alınımının 40 ml/kg / gün dolayında idrar çıkartacak şekilde ayarlanması gerekir.

Diyette fazla alınan Na, idrarla atılırken Ca’da birlikte idrara geçer. Bu nedenle tuz kısıtlaması bütün hastalarda gereklidir. Ayrıca oksalattan fakir diyette her hastaya uygulanmalıdır. CaOx kristalizasyonunun engellenmesi için Ox idrar konsantrasyonunun azaltılması çok önemlidir. Ayrıca aşırı hayvansal protein alımı da kısıtlanmalıdır. Asetazolamid, D vitamini ve aşırı C vitamini, Ca preparatları ve taş oluşturacak diğer ilaçların mümkünse alınmaması veya azaltılması gerekir.

Özgün Medikal Tedavi

Çocuk Taş Hastalıklarında Özgün Tedavi

Hiperkalsüri Tedavisi

Thiazide: bir diüretiktir. Böbrekten Ca atılımını azaltarak CaOx ve CaP kristalizasyonunu önler. Renal hiperkalsüri tedavisinde çok etkindir. Absorptif hiperkalsüride, böbrek üzerinden etkiyle hiperkalsiüriyi bir süre önleyebilir. Negatif Ca dengesinden koruduğu için çocuklarda hiperkalsüri tedavisinde sık kullanılır. Primer hiperparatroidi ve hiperürisemi durumlarda kullanılmalıdır. Hiperürisemi, hipositratüri, hipokalemiye yol açabilir. Birlikte olan hipositratürinin potasyum sitrat ile tedavisi hipokalemiyi önleyecektir. Çocuklar için 1 – 2 mg/kg/gün olarak kullanılır.

Ortofosfat: Ülkemizde preparat örneği yoktur. Hipokalsürik etkilidir ve üriner pirofosfat ve sitrat düzeylerini yükseltir. Ancak üriner kalsiyum fosfat tuzları saturasyonu artırması, yumuşak doku kalsifikasyonuna ve paratroid sitümülasyonuna neden olması nedeni ile hiperkalsüri tedavisindeki rolü tartışmalıdır.

Hipositratüri tedavisi

Hipositratüri tedavisinde potasyum sitrat tercih edilmelidir. Kalsiyum tuzlarının idrardaki satürasyonu ve kristalizasyonu engeller.

Hiperürikozüri Tedavisi

Diyetin aşırı pürin içermesi, hiperürikozinin en sık karşılaşılan nedeni olduğu için öncelikle diyet düzenlenmesi yapılmalıdır. Başarısız diyet, hiperürisemi varlığı veya yetersiz hasta uyuncu durumlarında allopürinal eklenmelidir. İdrarla atılan Na, sodyum ürat tuzlarının süpersaturasyonuna yol açacağı için tuzda kısıtlanmalıdır.

Gut diyatezinde hiçbir nedene bağlanmayan sürekli asidik idrar çıkarma söz konusudur. Burda amaç pH’ın 6,5 dolayında tutulmasıdır. Potasyum sitrat, bu amaç için idealdir. Potasyum sitrat idrar reaksiyununu alkalen yaparak üriner Ca atılımını da azaltır.

Sistinüri Tedavisi

Amaç, idrar sistin konsantrasyonunun çözünürlük üst sınırı olan 200 – 300 mg/lt altında tutmaktır. Bu amaçla sıvı alımının artırılması ve idrar pH’sı 7,5-8 arasında tutulacak şekilde tercihen potasyum sitrat ile oral alkalizasyon yapılmalıdır. Bunların yeterli olmadığı durumlar için penisilamin veya -merkoptopropropionil glisilin kullanılır. -merkoptopropropionil glisilin ile istenmeyen reaksiyonlar daha seyrek görülür. Her iki ilacın yan etkileri arasında nefrotik sendrom, kemik iliği inhibisyonu ve dermatolojik sorunlar vardır. Methionin kısıtlanması katlanması zor, ancak diğer yöntemlerin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır.

Enfeksiyon Taşları Tedavisi

Üriner enfeksiyonun uzun süreli kontrolü mutlaka gereklidir. Bütün taşlar çıkarılmadan enfeksiyon kontrolü çok zordur. Üreaz inhibitörü olan asetohidroksomik asit’in kronik enfeksiyon varlığına rağmen taşın dissolüsyonunda ve yeni taş oluşumunu engellemede başarılı olduğu söylenmekle birlikte, tedavideki rolü tartışmalıdır.

Cerrahi Tedavi

Çocuklardaki üriner sistem taşlarının cerrahi tedavi endikasyonları yetişkinlerdekinden farklı değildir. Bu endikasyonlar taşın semptomik olması, obstrüksiyona veya enfeksiyona neden olmasıdır. Asemptomatik taşlar açık cerrahi ile çıkarılabilirse de günümüzde kullanım alanına giren Shock Wave litotripsi (SWL), perkutan litotripsi ve üreteroskopi gibi daha noninvaziv yöntemlere öncelik verilmesi daha uygundur. SXL yapılmasına karar verilirken bu yöntemin avantaj ve dezavantajları iyi değerlendirilmelidir. SWL ile taşın çevresinde skar geliştiği ve yetişkinlerde hipertansiyona yol açabildiği bilinmektedir. Skar için ancak, henüz uzun dönemde geride kalan bir sekelden söz etmek için erkendir. Bunun yanında uzun dönemdeki sonuçları iyi olsada açık cerrahi ile böbrek parankimine daha fazla zarar verildiği de bir gerçektir. SWL uygulanan hastaların hastanede yatması gerekmemekte, ancak çocuklarda genel anesteziye ihtiyaç duyulmaktadır.

Tedavi seçeneğinin belirlenmesinde taşın büyüklüğü, lokalizasyonu, bileşimi ve üriner sistem anatomisi en önemli kriterlerdir. Çok büyük taşlar tek bir şok dalgası ile parçalanamadığından açık cerrahi alternatifi olarak perküton litotripsi kullanılabilir. Bu yolla, kırılan taşın parçalarının böbrek içindeki perküton katater yoluyla çıkarılması mümkündür. Daha küçük taşlarda SWL kullanılabilir. Obstrüksiyon yapan taşlarda SWL kontrendikendir. Çünkü taş parçaları ödem nedeniyle kendiliğinden mesaneye düşmeyecektir. Üst ve orta ürelerde yerleşmiş taşlar SWL için iyi birer adaydır. Bu olgularda orta ürelerde toplarının darlığı nedeniyle üreteroskopi yapılması da her zaman mümkün değildir.

Sistin taşları da SWL ye dirençli olduğundan perkutan litotripsi kullanılmalıdır. Küçük yaştaki çocuklarda da ürinen sistemin çapı parçalanan taşların aşağı düşmesine izin vermeyebileceğinden SWL nin kullanımı sınırlıdır.

Üreterde yer alan bazı küçük taşların tam obstrüksiyona yol açmadıklardı taktirde bir iki hf. kadar kendiliğinden düşmesi beklenebilir.

Bilateral taş olgularında, önce obstrüksiyonun daha fazla olduğu tarafa müdahele edilmesi önerilir. Aynı tarafta hem böbrek hem de üreter taşı birlikteyse aynı seansta çıkarılması önerilir. Pelvis taşları pelvis açılaraka (pyelotitotomi) , kalikste yerleşmiş taşlarda nefrolitotomi ile çıkarılabilir.