Cerrahide Kullanılan Ameliyat İplikleri, Özellikleri ve Krome Katgüt İle Normal Katgüt Arasındaki Mukavemet Farkları Deneyleri

1.Giriş

2.Kaynak araştırması

2.2.Ameliyat ipliklerinin tarihçesi

3.Ameliyat İplikleri

3.1. Absorbe olan ameliyat iplikleri
Gerilme mukavemetlerini 60 günlük zaman içinde kaybeden ve bozularak yok olan ameliyat iplikleri bu sınıfa girer.Absorbe olan ameliyat iplikleri, Katgüt’tü çevreleyen polimorfonükleer lökositler içinde bulunan kompleks maddeler olan proteolitik doku enzimlerinin serbest kalması ile sindirilir veya sentetiklerde olduğu gibi,ya akciğer yada böbrekten salgılanan doku sıvılarınca hidrolize edilirler. Enzimatik etki ile kıyaslandığında hidralizasyon daha az doku reaksiyonuna neden olur.(Anonim 1994a, 1995, Hermann 1973, Moy 1992, Capperauld 1989, Chu ve ark. 1997)

Absorbe olan ameliyat ipliklerinin canlı doku içindeki davranışını belirleyen iki özellik vardır:

Absorbe olan ameliyat ipliklerinin gerilme mukavemetlerini kaybettikleri tamamen absorbe olduklarını göstermez. Çünkü, bütün absorbe olan ameliyat iplikleri mukavemetlerini kaybettikten sonra bir süre daha doku içinde kalırlar. Absorbsiyon oranı, Çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli olmasına rağmen, gerilme mukavemeti kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını sürdürmenin bir garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan ameliyat ipliği materyalinin absorbsiyon oranı, çeşitli ameliyat ipliği komplikasyonları konusunda önemli olmasına rağmen, gerilme mukavemet kayıp oranı, iyileşme esnasında doku yaklaşımını sürdürmenin bir garantisi olarak önemlidir. Bu nedenle, absorbe olan bir ameliyat ipliği materyalinin absorbsiyon oranı veya zamanı ile gerilme mukavemeti kayıp oranı veya zamanı arasında bir ayrım yapılmalıdır. (Herrmann 1973, Yee 1985, Moy 1992, Anonim 1995).

Günümüzde en yaygın kullanılan absorbe olan ameliyat iplikleri; Katgüt, Poliglikolik Asit, Poliglaktin, Polidioksanon, Polimetilen Karbonat ve Poliglekapron 25’dir.

3.1.Katgüt:
Adını eski Mısır Araplarının Kit adını verdikleri bir kemandan almıştır. Cerrahi bağırsak olarak adlandırılan bu absorbe olan doğal ürün,koyun bağırsağının mukoza altı gözenekli dokusundan veya sığırın seroz zarından elde edilir. Yüzyıllardan beri kullanılmasına rağmen,zayıf gerilme mukavemeti, vivo’da zayıf düğüm sitabiletesi ve yüksek doku reaktivitesi yüzünden kullanımı giderek azalmaktadır. Cerrahi Katgüt Normal ve Krome olmak üzere ikiye ayrılır. (Moy 1992, Tatlıkazan 1991. Herrmann 1971, Anonim 1994a, 1995, Anonim 1987).

Normal Katgüt: İşlenmemiş olduğu için gerilme mukavemetini yalnızca 4-5 gün korur ve 2 hafta sonra yara emniyeti tamamen yok olur. Doku içindeki Katgüt, vücut enzimleri tarafından hızla sindirilerek 70 gün içinde tamamen absorbe olur. Düz katgüt, deri altı yağlı dokuların ve hızlı iyileşen dokuların dikilmesinde kullanılır. (Moy 1992, Tatlıkazan 1991. Herrmann 1971, Anonim 1994a, 1995, Anonim 1987).

Krome Katgüt: Krome asit tuzları ile kromizasyon işlemi görmüş Katgüt,geciken bir absorbsiyon zamanına sahip olmuştur ve düz Katgüte göre doku reaksiyonunda bir azalma görülmüştür. Krome Katgüt,mukavemetini 2-3 hafta korur ve absorbsiyon zamanı 90 güne çıkar. Deri kapatıcının üst tabakalarında kullanılır. (Moy 1992, Tatlıkazan 1991. Herrmann 1971, Anonim 1994a, 1995, Anonim 1987).

3.1.2Poliglaktin (Poliglaktik Asit):
Laktik ile glikolidin bir kopolimelidir. İçeriğini oluşturan maddeler glikolik asit ve laktik asitten üretilmektedir. Her ikisi de doğal metabolik maddelerdir. Bütün sentetik absorbe olan ameliyat iplikleri gibi hidrolizle bozulur. Laktidin su itici özelliği,suyun ameliyat ipliği flamentleri içine girmesini yavaşlatır. Böylece,enzimatik sindirime maruz kalan doğal absorbe olan ameliyat ipekliklerine kıyasla,vivo’da gerilme mukaveti kaybı oranı azalır. Laktidler, hacimlidirler, mikroskop altında, filamentleri oluşturan polimer zincirlerinin aralıklı yerleştiği görülür. Öyle ki; Gerilme mukavemetini bir kez kaybettiği zaman ameliyat ipliği absorbsiyonu hızlanır. Laktid ile gilikolidin birleşimi, kiritik yara iyileşmesi esnasında dokuların emniyetli biçimde yaklaşmasına yetecek gerilme mukavemetini koruyan bir möleküler yapı meydana getirir. Daha sonra hızla absorbe olur. Laktik ve gilikolid asitler, vucüt içinden, öncelikle idrar ile kendiliğinden uzaklaştırılır.(Tatlıkazan 1991,Gülgönül 1991, moy 1992, Anonim 1994a, 1995, Anonim-a).

3.1.3.Poliglikolik Asit (PGA):
1970 yılında piyasaya sürülen bu glikolik asit polimeri,gecerli ilk sentetik absorbe olan ameliyat ipliğidir. Katğüt’e kıyasla gecikmiş absorbsiyon ve azalmış doku reaksiyonuna ilaveten iyi gerilme ve düğüm mukavemetlerine sahiptir. Kromik Katgüte benzer absorbsiyon ve polyestere benzer mukavemet ve düğüm emniyeti gösterir. Moy (1992) tarafından yapılan deneysel çalışmalarda, PGA ameliyat iplikleri 7 gün sonra gerilme mukavemetinin % 40’ ını kaybettiği bulunmuştur. 15 gün içinde orijinal mukavemetinin sadece %5’ine sahiptir ve 90-120 günde tamamen çözünür. Monofilament formda iken katıdır. Bu yüzden, kullanım kolaylığı için braid formda üretilir. Poligliklik Asit, pürüzsüz doku geçişini ve düğüm bağlamayı temin etmek için sentetik bir kaplama olan polikaprolat ile de kaplanabilir.(Moy 1992, Hermann 1971, Anonim 1994a).

3.1.4.Polidioksanon:
Poliester P-dioksanon’dan üretilen sentetik ameliyat ipliğidir. Absorbe olan diğer ameliyat ipliklerine göre yaraların daha uzun süre kapatılması amacı ile üretilmiştir. Vivo’da uzatılmış gerilme mukavemetine sahiptir ve hidroliz yolu ile çok yavaş absorbe olur. Çok az reaksiyon verir. Bu nedenle, yara gerilme mukavemetinin uzun sürede kazanıldığı dokularda faydalıdır. Pürüzsüz bir yapıya sahip olması dikişi kolaylaştırarak doku zedelenme olasılığını azaltır. Ancak kullanımı braid sentetiklerden daha zordur. Çünkü, katıdır.( Moy 1982, Gülgönül 1991, Tatlıkazan 1991)

3.1.5Polimetilen Karbonat:
Bu sentetik monofilament, Polidioksanon’un gerilme mukavemetini iyi koruma özelliği ile gelişmiş kullanım özelliklerini birleştirmek için üretilmiştir. Uzun bir zaman yara desteği sağlar. 14. günde ortalama gerilme mukavemetinin %81’ini, 28. günde %59’nu ve 42. günde %30’nu korur. Hidroliz ile tamamlanan absorbsiyon 180-210 gün arasında gerçekleşir. Minimum doku reaksiyonu verir. Polidioksanon dan daha esnektir ve rijitliği %60 daha azdır. Poliglaktin ve poliglikolik aside göre, daha iyi ilk atışı tutma kapasitesine ve daha pürüzsüz düğüm bağlama özelliğine sahiptir. Bu, doku yaklaşımını kolaylaştırır.(Moy 1992)

3.1.6.Poliglekaplon 25:
Bu monofilament ameliyat ipliği,kolay kullanım ve bağlama için üstün eğilip bükülme yeteneği sunar. Doku içinde hemen hemen inerttir. Cerrah,ameliyattan iki hafta sonra azalan yüksek bir başlangıç gerilme mukavemeti gerektiren prosedürler için poliglekapron 25 ameliyat ipliklerini tercih eder.(Anonim 1994a)

3.2.Absorbe Olmayan Ameliyat İplikler
Absorbe olmayan ameliyat iplikleri,cerrahi prosedürlerin geliştirilmesinde önemli bir rol oynamıştır. Bunlar,mukavemetlerini 60 günden daha fazla koruyabilen ameliyat iplikleridir. Canlı dokunun bozulma mekanizmalarına dayanan filamentli materyal olarak tanımlanırlar. Canlı dokuda, enzimler tarafından sindirilmeye etkili bir şekilde karşı koyarlar. Absorbe olmayan ameliyat iplikleri, kütle kaybı olmadan fiziksel özeliklerini biraz kaybederek vücut içinde kalırlar. Buna rağmen belli tipleri uzun bir zaman periyodunda vücut içinde bozulur. Materyal, sindirilmek yerine kapsül içine alınmış veya çevrilmiştir. İyileşen doku ameliyat ipliği etrafında gelişir. Bu şekilde dokunun içine gömüldükleri zaman genellikle oldukları yerde kalırlar. Derinin kapatılması için kullanıldıklarında iyileşme sağlandıktan sonra alınmalıdırlar. (Anonim1995, Moy 1992, Capperauld 1989, Babetty 1998).

Absorbe olmayan ameliyat iplikleri USP tarafından 3 sınıfa ayrılmıştır.(Anonim 1980)

1. İpek ve monofilament veya multifilament sentetik iplikler.
2. Pamuk,keten ve üzeri kaplanmış doğal veya sentetik iplikler.
3. Monofilament veya multifilament çelik tel iplikler.

1.sınıf, 2. sınıftan daha güçlüdür. 3. sınıf ise en güçlüdür. Absorbe olmayan ameliyat ipliklerinin sınıflara ayrılma nedeni gerilme mukavemetlerindeki farklılıklar yüzündendir.
Günümüzde en yaygın absorbe olmayan ameliyat iplikleri; İpek,Poliamid, polipropilen, poliester ve metal ipliktir.( Hastings 1972).

3.2.1.İpek:
En yaygın kullanıma sahip ameliyat ipliğidir. Bombyx Mori ipek böceği kozasından elde edilen doğal protein filamentlerinden elde edilir. İpek ameliyat ipliği braid form halinde üretilmeden önce yapısında bulunan 2 protein maddesinden biri olan yapışkan özelliğe sahip serisin kısmı uzaklaştırılır. Bu işlem,ameliyat ipliğinin niteliğini önemli ölçüde geliştiren daha sıkı ve daha kompakt bir braid yapıya izin verir. Braid işleminden sonra çiller boyanır,pişirilir,gerdirilir ve vaks veya silikona daldırılarak kaplanır. İpek ameliyat iplikleri iyi kullanım özellikleri vermesi nedeniyle genellikle braid formda üretilir. Ancak, çok küçük çaplı ve mikrocerrahi ve göz cerrahisinde kullanılabilecek bir ameliyat ipliği için bükümlü yapıda üretilir. Bükümlü ipek ameliyat ipliği, hassas dokuların küçük düğümlerle birleştirilebilmesi bakımından önemlidir. Braid ipekteki gibi yüzey işlemine maruz bırakılmamıştır. Siyah renkli braid ipek ameliyat ipliği aksine genellikle,beyaz renkte kullanılır. Fakat operasyon esnasında görülmesini kolaylaştırmak için poşetinin içine az miktarda metilen mavisi damlatılarak geçici bir renge sahip olması sağlanabilir.

İpek,yumuşaklılığı,inceliği,esnekliği,kullanım ve bağlama kolaylığı ile aranan ameliyat ipliği malzemesidir. İpek absorbe olmayan bir ameliyat ipliği olmasına rağmen, yaklaşık bir yılda çoğu veya tüm gerilme mukavemetini dereceli olarak kaybeder ve genellikle iki yıldan sonra dokuda fark edilmez. Böylece çok yavaş absorbe olan bir ameliyat ipliği olarak davranır. Katgüt hariç herhangi bir ameliyat ipliğinden daha çok iltihap reaksiyonuna sebep olur. Braid yapısı nedeniyle yüksek kapilar özeliğe sahiptir ve enfeksiyona eğimli alanlarda kullanılmamaktadır. İpek ameliyat ipliklerinin klinik avantajı düğüm emniyeti için çok az düğüm gerektirmesidir.(Tomita ve ark. 1993, Anonim 1988b, Anonim 1994a, 1995, Moy 1992)

3.2.2.Poliamid:
Poliamid ilk sentetik ameliyat ipliğidir. Ameliyat ipliği olarak poliamid 6 ve poliamid 6,6 kullanılmaktadır. Monofilament ve braid olmak üzere 2 ayrı yapıda üretilir. Monofilament olarak cerrahide en fazla kullanılan absorbe olmayan ameliyat ipliğidir. Yüksek gerilme mukavemeti mükemel elastik özelliği, minimum doku reaksiyonu ile tanınır. Özelikle monofilament yapıda Poliamid ameliyat ipliği kullanmanın temel dezavantajı, yüksek hafıza özeliğidir. Bu durum,dikişi yerinde tutması için fazladan düğüm atış sayısı (3 veya 4 ) gerektirir. Bu nedenle, hafızasını azaltmak ve eğilip bükülebilirliğini arttırmak için alkol içinde ıslatılmış olarak sunulur. Multifilament braid Poliamid ameliyat iplikleri, biraz daha yüksek enfeksiyon oranı yanında , daha eğilip bükülebilir ve daha kolay kullanıma sahiptir. Ancak kapilaritesi monofilament yapıdakilere göre daha yüksektir. Bu nedenle silikon ile kaplanarak kullanılır.(Moy 1992, Anonim 1988c, Anonim 194a, 1995).

3.2.3.Polipropilen:
Poliprobilen, absorbe olmasına izin vermeyen veya çok az izin veren lineer bir hidrokarbon kristalin polimerin izotaktik izomeridir. Monofilament yapıda kullanılan yumuşak bir malzemedir. Oldukça inert bir ameliyat ipliğidir. Doku enzimleri tarafından zayıflatılmadan yıllarca vivo’da mukavemetini korur. Dokuya yapışmayan çok kaygan bir yüzeye sahiptir. Yüksek pürüzsüzlüğü, düğüm emniyetini tehlikeye sokar ve bunu gidermek için ilave atışlar gerektirir. Polipropilen ameliyat iplikleri, bağlanmış düğüm gerilmesi altında kaldıklarında bir dezavantaja sahiptirler: Materyal, bir çilenin diğer çileye sürtünmesi tarafından zayıflayabilir ve parçalanabilir. Dikkatli cerrahi teknik, çileler arası aşındıran teması minimize edecektir. (Yee 1985, Moy 1992, Anonim 1994a, 1995, Faulkner 1996).

3.2.4.Poliester:
Poliester ameliyat iplikleri,yapısındaki aromatik zincirden dolayı, poliamid ve polipropilen ameliyat ipliklerinden daha rijittir. Monofilament ve multifilament formda üretilir. Braid Poliester ameliyat iplikleri, monofilamentlerle aynı yüksek gerilme mukavemeti ve düşük doku reaksiyonuna ilaveten, gelişmiş kullanım özellikleri ve düğüm emniyeti sağlamak için üretilmiştir. Mevcut poliester ameliyat iplikleri çeşitli yüzey maddeleri ile doyurulur veya kaplanır. Silikon ve teflon ile kaplama ve emdirme,ameliyat ipliklerin dokuyu çekmesini ve kapilar etkisini azaltmasına rağmen düğüm emniyetini azaltır. Poliester ameliyat iplikleri,mukavemet açısından metal ameliyat ipliklerinden sonra gelir. (Hermann 1971, yee 1985, Moy 1992, Anonim 1994a,1995 Anonim 1988d)

3.2.5.Paslanmaz Çelik Tel:
Hem monofilament hem de bükümlü yapıda üretilen paslanmaz çelik ameliyat iplikleri, yüksek gerilme mukavemetine ve doku içinde hareketsizliği nedeniyle düşük doku reaksiyonunana sahiptir. Dokuda parçalanmadığı için gerilme mukavemeti kaybı çok azdır. Dezavantajları; Kullanım zorluğu,geç parçalanması ve dokuyu kesme ihtimalidir. Çok sıkı bağlanmışsa dokuyu çekebilir, hatta yırtabilir. Esnekliği çok düşüktür. Paslanmaz çelik ameliyat iplikleri,başka bir metal protez implant edildiğinde kullanılmamalıdır. Çünkü,uygun olmayan elektorilitik reaksiyon meydana gelebilir. (Anonim 1994a, 1995 )

4.Deneyler

Deneyler başlamadan önce, çalışmada kullanılan iplikler, USP-0, USP-1,USP-4/0 standartlarındadır.Yapılan bütün deneyler 21 C sıcaklık ve % 50 nem ortamında gerçekleştirilmiştir. Bu ortam koşulları, Stuttgart Tekstil Lif ve Araştırma Enstitüsü Biyomedikal Laboratuvarı’nda tıbbi malzemeler için standart kullanılan koşullardır.

4.1.Mukavemet Deneyleri
Ameliyat ipliğinin mukavemet ölçümleri için Instron 4301 model bilgisayarlı mukavemet test cihazı kullanılmıştır.Mukavemet deneyi içinde,iplikler Instron mukavemet test cihazı biri hareketli diğeri sabit olan iki çenesi arasına pnömatik olarak sıkıştırılmışlardır. Deney şartları; çeneler arası mesafe 8 cm ve hareketli olan üst çenenin çekme hızı 20 cm/dk olarak seçilmiştir. Çalışmada kullanılan ameliyat ipliklerinin düğüm mukavemetinin tespit edilmesi için, düğümlü olarak test edilecek ameliyat ipliklerinde düğümler,ipliğin ortasına gelecek şekilde tek, basit bir düğüm formunda yani ipliğin iki ucunun birbiri etrafında 360°’lik sarım açısı ile sarılması yoluyla oluşturulmuştur. İpliğe düğüm atılırken uygulanan gerilim miktarı farklılıklarını gidermek için tüm düğümler Instron Test Cihazında mekanik olarak atılmıştır.
Buna göre, ameliyat ipliklerinin ortasına gelecek şekilde elle, gevşek olarak bir düğüm atılmıştır. Ortasında gevşek bir düğüm bulunan ameliyat iplikleri deney şartlarına uygun olarak Instron cihazın çeneleri arasına sıkıştırılmıştır.

4.2.Normal Katgüt İle Krome Katgüt Arasındaki Mukavemet Farkları Deneyleri

• USP = Amerikan standartı, ipliğin USP’sine bakılarak kaç mm çapta olduğu anlaşılır.
• Metrik = İpliğin çapının sıfırdan itibaren kaç ile başladığını belirtir.
• Boy = Ölçülen ipliğin boyu.
• Atravmatik = Uçuna iğne takılı iplik.
• Emilebilir = Vucüt içinde zamanla sindirilebilir iplik.
• Normal Katgüt = 100 yılı aşan bir süreden günümüze kadar cerrahinin tüm branşlarında kıymetinden hiçbir şey kaybetmeden geniş kullanım alanı bulmuş absorbable sütür materyalidir. Vucütta proteliktik enzimlerin etkisiyle rezorbe olur. Kuzu ve inek bağırsağından elde edilen saflaştırılmış kollegen dokudan hazırlanır.
• Krome Katgüt = Krome Katgüt, Normal Katgüt gibi kollagen dokudan hazırlanır. Normal Katgüt’den farklı olarak Krom tuzları ile işlem görür. Krome katgüt’ün vücütta emilme süresi Normal Katgüt’lerin iki katından daha fazladır.

Yapılan deneyde USP-0, USP-1, USP-4/0, standartında 75 cm boyunda metri-4, metrik-5, metrik-2 ve Normal, Krome olmak üzeri iki cins ipliğin, düğümlü kopma mukavemetlerinin mukavemet degerleri kgf cinsinden verilmiştir, ve krom tuzlarının mukavemete etkisi incelenmiştir.

Çizelge 4.2.1 Normal Katgüt ile Krome Katgüt’ün mukavemet değerleri

5.Deney Sonuçları

• VK: Varyas kaynakları
• SD: Serbestlik derecesi
• KT: Kareler toplamı
• KO: Kareler ortalaması
• P: Olasılık

Çizelge 5.1.Varyans analiz tablosu %CV=7.73
Yapılan istatistiki analiz sonucu çizelge 5.1'de de görüleceği üzeri katgütün mukavemete etkisi önemli bulunmuştur (p<0.05). Çap ile Katgüt çap interaksiyonunun mukavemete etkisi çok önemli bulunmuştur (P<0.01).

1. Anonim 1994a, 1995, Rigby ve ark.1993, Mukherjee 1987, Zimmer ve ark. 1991.
2. Paez ve ark.1994, Zimmer ve ark. 1991, Thacker ve ark. 1975, van Winkle ve Hastings 1972, Bourneve ark. 1998
3. Herrmann 1973.
4. Artandi 1980, chu 1991, Thacker ve ark. 1975.
5. Anonim 1995.
6. Moy ve ark.1992.
7. Browning 1984, Artandi 1980, Goldenberg 1959, Demirhan 1985, Laufman 1977, Magilligan ve DeWeese 1974.
8. Artandi 1980, demirhan 1995.
9. Artandi 1980, Babetty 1998, Browning 1984.
10. Hermann 1973, Capperauld 1989, Chu ve ark. 1997.
11. Tatlıkazan 1991. Herrmann 1971, Anonim 1987.
12. Tatlıkazan 1991,Gülgönül 1991.
13. Moy 1982, Gülgönül 1991, Tatlıkazan 1991.
14. Anonim 1980, Capperauld 1989, Babetty 1998.
15. Hastings 1972,Tomita ve ark. 1993, Anonim 1988b, Anonim 1988c.
16. Yee 1985, Faulkner 1996,Hermann 1971, Anonim 1988d.

Yorum (0)

RSS ile yorumlardan bilgilendir

Göster/Gizle:Yorum formu